Dato che settembre è ufficialmente il "mese dell'invecchiamento sano", stiamo ovviamente pensando a cosa succede alle PWD insulino-dipendenti (persone con diabete) quando invecchiano.
Se tu o una persona cara con il diabete vi capita di essere diretti a una casa di cura, è una brutta notizia: la cura del diabete nelle case di cura costituisce una sorta di tempesta perfetta.
Primo, la popolazione sta invecchiando, quindi ora ci sono più anziani che mai e il loro numero sta crescendo. La clientela over 65 rappresenta ora il 15% della popolazione. In secondo luogo, le persone anziane hanno alti tassi di diabete di tipo 2; infatti, più di un quarto degli americani di età superiore ai 65 anni ha il diabete. E in terzo luogo, i miglioramenti nella cura del diabete hanno aumentato la durata della vita delle persone con diabete, anche se non sempre li hanno lasciati nella forma migliore. Il risultato?
Un'esplosione nel numero di pazienti delle case di cura con diabete. Un'esplosione che ha lasciato la comunità medica in difficoltà, i pazienti e le famiglie confusi e, in alcuni casi, gli avvocati del processo sbavando.
Secondo l'ultimo conteggio, il CDC afferma che ci sono 15.600 case di cura negli Stati Uniti, che ospitano 1,4 milioni di residenti di assistenza a lungo termine (LTC). Le stime variano, ma una serie di studi stima che tra il 25 e il 34% di questa popolazione abbia il diabete e gli esperti concordano sul fatto che questa percentuale continuerà a crescere nei prossimi decenni.
È una popolazione costosa. Nel 2012, l'anno più recente per il quale sono disponibili i dati, i disabili nelle strutture di assistenza a lungo termine hanno accumulato una scheda medica di $ 19,6 miliardi, che corrisponde a oltre il 12% del intero costo medico nazionale del diabete. I costi sono così elevati che alcune strutture hanno iniziato a far pagare un extra per la gestione del diabete.
Con tutti quei soldi spesi, ti aspetteresti grandi risultati, non è vero? Bene ... uno studio che esegue una revisione della tabella di 14 case di cura non è riuscito a trovare un singolo paziente che abbia ricevuto lo standard di cura di base dell'American Diabetes Association (ADA).
Linee guida e Drug Recs
E qual è questo standard? È stato un obiettivo in movimento, ma lo scorso febbraio, per la prima volta, l'ADA ha rilasciato una dichiarazione di posizione dettagliata sulla cura del diabete dei pazienti anziani nelle strutture di assistenza a lungo termine (LTC), così come un comitato congiunto della Japan Diabetes Society e del Japan Geriatrics Society. Una precedente guida clinica proveniva dalle linee guida di pratica clinica dell'American Medical Director Association e dal lavoro combinato dell'International Association of Gerontology and Geriatrics e dell'European Diabetes Working Party for Older People.
Le varie linee guida si sincronizzano abbastanza bene, ma prendendo i punti salienti dell'ADA:
- Gli obiettivi glicemici devono essere personalizzati
- Sono preferiti regimi di trattamento semplificati
- La "dieta per il diabete" è "obsoleta", inefficace e dovrebbe essere abbandonata
- L'uso di insulina a scala mobile deve essere evitato
L'ADA non è solo su quest'ultima parte. In effetti, l'uso dell'insulina a scala mobile è stato aggiunto ai Criteri per le birre dell'American Geriatrics Society (AGS) per l'uso di farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani (sì, è una cosa). Tuttavia, l'ADA continua a considerare molto bene le insuline basali. In termini di altri farmaci per il diabete, la Glyburide è definita dall'ADA come la peggiore delle sulfoniluree in termini di rischio ipo per una popolazione anziana; I TZD devono essere evitati semplicemente a causa del numero di controindicazioni e del numero di comorbidità nella popolazione; e DPP4 erano disapprovati a causa della minore efficacia, il che significa che in realtà non funzionano così bene e sono dannatamente costosi, tanto per cominciare.
Che mi dici di quel vecchio ma buono, metformina? Il vecchio standard di cura prevedeva l'interruzione dell'uso di met all'età di 80 anni, ma la ricerca recente ha portato molti docenti a ripensarlo.
Ma aspetta un secondo, quali sono gli obiettivi di glucosio? A quanto pare, è qui che il diavolo è nei dettagli.
The Hypo Reaper
L'ADA non ha tirato fuori alcun pugno nella loro guida, dicendo: "Il rischio di ipoglicemia è il fattore più importante nel determinare gli obiettivi glicemici a causa delle conseguenze catastrofiche in questa popolazione".
Ebbene, lo studio ACCORD ci ha mostrato che sforzarsi troppo per domare la glicemia può uccidere le persone anziane. Ma questa è solo la punta dell'iceberg in una casa di cura. Ecco un fatto spaventoso e poco noto: le cadute sono la principale causa di morte per lesioni tra gli anziani e, naturalmente, una crisi ipoglicemica è una buona ricetta per una caduta in un anziano.
E c'è di più.
I pazienti anziani lo sono in realtà waaaaaay più probabilità di avere una cattiva crisi ipoglicemica rispetto a quelli di noi che sono più giovani. Perché? Chiamiamolo le scosse di assestamento biologiche del normale processo di invecchiamento. In primo luogo, la maggior parte degli anziani, persone con disabilità o no, ha un certo livello di funzionalità renale compromessa. Ciò interferisce con il metabolismo delle sulfoniluree e dell'insulina, prolungandone l'effetto ipoglicemizzante e aumentando così il rischio di ipo. Gli anziani mostrano anche una regolazione ormonale rallentata e una controregolazione, attenuando la normale risposta del corpo a un livello basso. Inoltre, specialmente in una casa di cura, gli anziani soffrono di appetito e assunzione di cibo variabili, assorbimento intestinale rallentato e gli effetti imprevedibili della polifarmacia (una parola di fantasia per l'uso simultaneo di più farmaci, che probabilmente interagiscono in modi negativi).
In effetti, le linee guida ADA notano che i "predittori più forti" di ipoglicemie gravi sono l'età avanzata, il recente ricovero in ospedale e la polifarmacia, che è più o meno il profilo di un tipico residente in una casa di cura.
Leggermente fuori tema, ma degno di nota, le ipoglicemie si presentano in modo diverso negli anziani. Al posto del batticuore, del sudore e del tremito, noi giovani PWD (e la maggior parte degli infermieri) siamo abituati, ipoacusia negli anziani si presenta in modo neuroglicopenico con confusione, delirio e vertigini con pochi o nessun segno fisico fino allo svenimento.
Lasciali in alto?
OK, quindi se i bassi sono così pericolosi, perché non lasciare semplicemente i residenti delle case di cura con glicemia alta? Beh, potrebbe essere allettante, ma anche questo corso ha i suoi problemi. Gli sballi cronici portano a disidratazione, elettroliti stravaganti, incontinenza urinaria e altro ancora.
Quindi l'ADA prende la via di mezzo, chiedendo di evitare i minimi a tutti i costi, evitando l'iperglicemia "grave". Per quanto riguarda A1C, l'ADA richiede meno dell'8,5%, ma rileva che "molte condizioni" nel paziente LTC possono interferire con il test A1C. In molti casi dicono semplicemente "dimentica il dannato 'A1C" e chiedono che il glucosio pre-pasto fino a 200 sia accettabile. Per i pazienti alla fine della vita, l'ADA afferma che l'A1C non ha "alcun ruolo" e inoltre che non vi è alcun "beneficio" del controllo glicemico, tranne "evitare l'iperglicemia sintomatica".
Quindi parliamo di più della fine della vita.
Durata della vita e azioni legali
La glicemia alta uccide. Non è un segreto. Ma è un processo lento. Ci vuole tempo, almeno una mezza dozzina di anni. Quindi quanto tempo gli resta il tipico residente di una struttura di assistenza a lungo termine? Incredibilmente piccolo. In media, i residenti vivono solo per cinque mesi in una struttura LTC prima di morire.
È una cattiva cura che li uccide?
Gli avvocati vogliono che tu ci creda.
Internet è pieno di cosiddetti siti di informazione sulle case di cura come la Nursing Home Abuse Guide dall'aspetto ufficiale (dello studio legale di Paul & Perkins) che elenca alcune statistiche scadenti sul diabete e sugli anziani e poi dice: "Casa di cura impropria la cura del diabete può causare morte prematura o sofferenze evitabili a una persona cara. Se un individuo ritiene che la persona amata possa essere stata danneggiata a causa della negligenza del personale della casa di cura, potrebbe essere ben servito a contattare un avvocato qualificato per intentare una causa ".
Quindi ci sono molte cause legali per abuso di case di cura nel trattamento del diabete? Bene, ne vengono archiviati molti, probabilmente a causa della mancanza di consapevolezza delle famiglie sulla durata della vita tipicamente breve dopo l'inserimento in una casa di cura, ma è improbabile che anche il diabete mal trattato uccida qualcuno così rapidamente, specialmente nell'arena di tipo 2. Tuttavia, quante delle cause vengono vinte in tribunale? Non molti, ma una giuria ha trovato una casa di cura negligente per la morte di un tipo 2 in Texas proprio quest'anno. È morto un mese dopo il suo arrivo. Da notare, il personale non ha affrontato un dito infetto fino a quando non è diventato nero e ha avuto un cattivo odore (che ha portato a una grave amputazione e alla fine alla sua morte). La loro difesa era che all'arrivo era gravemente malato con un'ampia varietà di condizioni che richiedevano un intervento, ma hanno perso.
Non è noto quanti casi vengano risolti in via extragiudiziale.
The Problem Parade
Ma a parte la grave negligenza del personale in alcuni casi, siamo onesti qui: se sei in una casa di cura, non sei nella migliore forma, adesso lo sei? La maggior parte dei pazienti diabetici nelle case di cura hanno una serie di altri problemi di salute, la maggior parte ha un certo livello di disabilità fisica e molti hanno anche problemi cognitivi. E oltre a tutto ciò, come se non bastasse, non a caso, la depressione è una piaga tra i residenti delle case di cura.
Quindi i pazienti sono molto complessi dal punto di vista medico e molti sono limitati nella loro capacità di cura di sé. Nel frattempo, i medici delle case di cura raramente vedono effettivamente i pazienti e il personale di linea è troppo lavorato, poco formato e sottopagato. E la maggior parte delle strutture soffre di un elevato turnover del personale. Tutto ciò mette a dura prova la continuità delle cure, per non parlare della qualità, e mette in dubbio il modo in cui anche le migliori linee guida potrebbero essere implementate.
Ma data la breve durata della vita, la cura del diabete negli ultimi capitoli della vita è importante?
Dare priorità al comfort
Date tutte le sfide, l'ADA richiede un semplice obiettivo: la qualità della vita rimanente. Semplicemente facendo tutto il necessario per rendere la vita il più facile e confortevole possibile finché dura. L'ADA afferma che il personale medico delle case di cura dovrebbe sforzarsi di migliorare la gestione garantendo al contempo un minor rischio di ipo. In altre parole, prova a camminare con una corda tesa nel mezzo del controllo del glucosio. Oppure, citando Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, quando si tratta di controllo della glicemia nei pazienti anziani nelle case di cura, "Non essere pigro, ma non essere pazzo".
