Avere a che fare con la copertura assicurativa è uno dei più grandi mal di testa quando si convive con una malattia cronica come il diabete.
In questi giorni, è ancora più snervante con tutto il avanti e indietro politico sulla politica sanitaria, lasciando le persone con "condizioni preesistenti" incerte su come verrà influenzata la nostra copertura.
Con il periodo di iscrizione aperta a livello nazionale aperto tra ottobre e dicembre per Medicare e molte polizze assicurative basate sul datore di lavoro, questo è un momento chiave per molti di noi per prendere decisioni assicurative. E non è un picnic cercare di rivedere le opzioni ... lo sappiamo.
Per offrire assistenza, abbiamo compilato il seguente elenco di suggerimenti su come ottenere soddisfazione dalla tua compagnia di assicurazioni, cose che spesso non ti dicono ma che è importante sapere quando si tratta di loro. Abbiamo incluso la saggezza di alcuni importanti sostenitori del diabete.
Ricorda che ci sono centinaia di diverse combinazioni di piani là fuori, quindi la regola "la tua assicurazione può variare" si applica sempre quando si tratta di specifiche di copertura.
Navigare nel labirinto di Medicare
Cominciamo con Medicare, che è il piano più comune per le persone di età pari o superiore a 65 anni, nonché per quelle con determinate condizioni di salute.
Medicare può essere piuttosto complicato. Si tratta essenzialmente di una serie di programmi governativi per adulti di età pari o superiore a 65 anni. Anche se non hai ancora l'età Medicare, è di fondamentale importanza che le persone con condizioni di salute croniche prendano nota di ciò che è coperto da Medicare e Medicaid (governato dai Centers for Medicare & Medicaid Services o CMS).
Queste politiche stabiliscono il punto di riferimento per ciò che i contribuenti privati faranno in futuro. Il detto è: "Come va Medicare, così vanno i contribuenti privati".
È anche fondamentale prestare attenzione a Medicare perché stiamo vivendo tutti i nostri anni d'oro in questi giorni e alla fine saremo nella loro giurisdizione.
Il complesso sistema di copertura Medicare può creare confusione per chi non lo sapesse. È tutto sotto l'egida di CMS e ci sono più parti con lettere corrispondenti allegate:
- La parte A è per l'ospedale e i servizi correlati, come l'assistenza infermieristica o in hospice.
- La parte B riguarda i servizi medici necessari e preventivi e la copertura sanitaria, come i test di laboratorio per la diagnosi o il trattamento. Questa è anche la sezione in cui viene trattata parte dell'insulina, se il beneficiario utilizza un microinfusore per l'erogazione.
- La parte D riguarda la copertura dei farmaci da prescrizione.
Queste sono le tre parti principali di Medicare, ma c'è anche la Parte C, o Medicare Advantage, fornita da una compagnia assicurativa privata. La parte C copre tutti gli stessi servizi della copertura Medicare originale (parti A e B), nonché alcuni vantaggi supplementari.
Non tutti hanno un piano Advantage e, come tutto nel paese delle assicurazioni, i dettagli della copertura del piano Medicare possono variare.
Suggerimenti da sapere per Medicare con diabete
"Se potessi parlare con ogni persona con Medicare che convive con il diabete, consiglierei vivamente di controllare i costi dei farmaci ogni anno", afferma Greta Parker, un broker assicurativo in California che ha una figlia giovane con diabete di tipo 1.
"Un piano che potrebbe essere eccezionale nel 2020, potrebbe essere l'esatto opposto per il 2021. Questo è vero per le persone che hanno tutti i tipi di diversi piani di copertura Medicare", afferma.
Parker offre alcuni suggerimenti chiave per coloro che indagano sulla copertura Medicare:
Costi della droga. Chiedi informazioni sul costo totale di un determinato farmaco. I fornitori di Medicare spesso citano solo un costo detraibile parziale o copay, piuttosto che il costo totale per l'anno e il resto dei farmaci che potrebbero assumere.
Farmacie preferite. I piani Medicare Advantage o autonomi Parte D hanno farmacie preferite, ma la maggior parte delle persone con diabete (PWD) non presta attenzione a questo. Si attaccano alle proprie farmacie.
Non si rendono conto che le farmacie preferite di solito offrono loro copays / coassicurazione meno costose e costi di vendita al dettaglio inferiori anche per i farmaci senza prescrizione medica.
"È meglio non affezionarsi troppo alla farmacia", afferma Parker.
Dispositivi per il diabete. La copertura per i microinfusori di insulina e i monitor del glucosio continuo (CGM) può essere difficile da ottenere per i beneficiari di Medicare, poiché a volte dipende dal fatto che la persona conviva con il diabete di tipo 1 o di tipo 2 e se viene utilizzata l'insulina.
Quando l'insulina viene utilizzata in un dispositivo, è coperta da Medicare Parte B nella categoria delle apparecchiature mediche durevoli (DME), che rende più facile ottenere la copertura per i dispositivi.
Medicare $ 35 insulin copay cap
L'importo pagato dai pazienti per l'insulina nell'ambito di Medicare Parte D varia in base al loro piano specifico. Inoltre, molte persone hanno piani assicurativi secondari supplementari che incidono sul costo totale di cui sono responsabili.
Ma è importante conoscere il nuovo modello di risparmio senior annunciato a marzo 2020, che entrerà in vigore per i piani 2021.
Questo nuovo tetto di insulina copay di $ 35 Medicare ha un impatto su tutte le fasi di copertura della Parte D, il che significa che i pazienti non saranno tenuti a pagare prima una franchigia elevata o i costi spesso più elevati tradizionalmente riscossi in diverse fasi durante l'anno.
Tieni presente che ottenere questi risparmi non è automatico, è facoltativo. Quindi i PWD devono prestare attenzione e aderire attivamente.
Al momento della registrazione per la copertura, i membri Medicare dovranno scegliere uno dei nuovi piani "potenziati" per ottenere i risparmi, che si tratti di un piano per farmaci su prescrizione autonomo o di un piano Medicare Advantage con copertura facoltativa per farmaci su prescrizione.
Si noti inoltre che il risparmio sui costi dell'insulina non è incluso nei piani "base" di Medicare, che in genere non includono la migliore copertura o offerte di risparmio per le prescrizioni, ma hanno un premio inferiore.
Ad oggi, più di 80 assicuratori hanno accettato di partecipare con un totale di 1.750 diverse opzioni di piani di copertura dei farmaci. Per visualizzare quali piani sono a bordo e quali insuline sono disponibili, vedere questo foglio di calcolo dei piani partecipanti compilato dal CMS Innovation Center.
L'American Diabetes Association (ADA) ha elogiato questo tetto di insulina copay di $ 35 Medicare come un passo avanti benefico che potrebbe preparare il terreno per un cambiamento politico più ampio e trasversale a livello federale.
"Anche se ci sono stati 13 stati che hanno promulgato la legislazione sul limite di copertura dei costi in tutto il paese, questa è la manifestazione più importante creata sull'argomento a livello federale", ha affermato Laura Friedman, vicepresidente della politica di pagamento federale dell'ADA.
"Se CMS può mostrare tassi significativi di partecipazione tra i piani anno dopo anno e ulteriori risparmi sui costi per i beneficiari di Medicare che assumono insulina, tra le altre cose, CMS potrebbe proporre di limitare il costo dell'insulina a $ 35 al mese per la definizione delle regole".
Più aiuto per comprendere le cose di Medicare
Può essere tutto molto da capire, ed è roba complicata.
Puoi leggere tutti i dettagli sul tetto di insulina copay di $ 35 Medicare nella nostra guida DiabetesMine.
Siamo inoltre entusiasti di vedere emergere una serie di risorse della comunità per aiutare le persone con disabilità a comprendere le loro scelte Medicare, inclusa questa guida passo passo per coloro che stanno passando a Medicare dai nostri amici di diaTribe.
Per le persone curiose sulle opzioni del piano nel loro stato, visitare lo strumento di ricerca dei piani su Medicare.gov per cercare le opzioni del piano. Lo strumento di ricerca dei piani include un filtro "risparmio di insulina" per aiutare i beneficiari a identificare i piani che offrono costi vivi limitati per l'insulina.
Suggerimenti per trattare con assicuratori sanitari privati
Circa la metà della forza lavoro in America ha l'assicurazione sanitaria dei grandi assicuratori privati. In effetti, oltre il 50% degli assicurati negli Stati Uniti ha una copertura tramite piani offerti dal datore di lavoro e i dettagli su questi variano notevolmente.
Durante l'iscrizione aperta, o in qualsiasi momento, può essere piuttosto un lavoro ingrato cercare di capire come funziona la tua copertura in termini di franchigie, copays, benefici per i farmaci e altro ancora.
Ecco alcune cose che puoi fare come PWD per assicurarti di ottenere ciò di cui hai bisogno per la cura del diabete:
Cerca in linea. Sembra un gioco da ragazzi, ma spesso puoi trovare le polizze mediche delle compagnie di assicurazione online per uno specifico farmaco, dispositivo o terapia semplicemente cercandolo su Google. Cerca la lingua che delinei i criteri utilizzati per determinare se sei idoneo e coperto.
In quanto non medico, ovviamente non avrai accesso al portale "solo per i medici" sul sito web del tuo pagatore.
Quando si utilizza Google, è sufficiente digitare il nome del pagatore (Aetna, BCBS Virginia, ecc.), Il nome della categoria di trattamento (infusione di insulina sottocutanea, microinfusore, monitor del glucosio continuo, SGLT-2, ecc.) E le parole " politica medica. "
Guarda cosa viene fuori. Abbiamo scoperto che nel 2020 di solito raggiungerai la norma specifica nella prima pagina dei risultati.
Chiedi tre volte, quindi chiedi a un supervisore. Quando hai una domanda importante, è probabile che finirai per chiamare la compagnia di assicurazioni almeno tre volte e ottenere tre risposte diverse, a volte anche dalla stessa persona.
Spesso, i pagatori hanno diversi livelli di accesso ai record per varie persone nel loro servizio clienti e in altri reparti. Quindi il rappresentante con cui stai parlando potrebbe non essere solo disinformato o sfuggente, ma potrebbe non essere in grado di vedere tutte le note e le diverse schermate nel tuo file.
Sii assertivo e insisti a salire la catena dell'autorità per parlare con qualcuno che ha accesso a tutte le informazioni rilevanti e al potere decisionale di cui hai bisogno.
Pubblicizzalo. Non stai ricevendo le risposte o il servizio che credi dovresti? Usa i social media per esprimere le tue lamentele. La maggior parte degli assicuratori e dei distributori ha account Twitter (ad esempio @BlueShieldCA), quindi Google gestisce il loro Twitter e poi pubblica alcune note sulla tua esperienza.
Potresti essere sorpreso dalla velocità con cui attira l'attenzione, spingendo il tuo caso dal dipartimento del servizio clienti del pagatore al suo marketing e persino ai livelli esecutivi a volte.
Non aver paura di scrivere direttamente ai capi, incluso il CMO o il CEO. Anche questo può ottenere una pronta attenzione.
Provalo. Sappi che entrando dovrai mostrare la prova di tutto. Se esegui il test della glicemia sei volte al giorno e hai bisogno di strisce reattive adeguate al mese, è meglio che tu abbia registri dei test del glucosio o dati scaricati che dimostrino che esegui il test così spesso.
Stai cercando di ottenere la copertura per un CGM? È meglio essere sicuri di avere una cronologia dei tuoi alti e bassi per dimostrare la necessità di questo costoso dispositivo. Assicurati di lavorare con il tuo medico in modo che tutti i documenti siano a posto prima della tua richiesta. Ciò aiuta anche in un ricorso, quando si tenta di ottenere una decisione annullata in base ai criteri dichiarati dal pagatore.
Sì, hai il diabete. Che tu ci creda o no, potresti persino dover fornire prove di questa nozione di base, che puoi fare solo tenendo traccia delle visite del medico, dei registri dei dati del diabete e, nel caso del diabete di tipo 1, un test del peptide C che dimostri che il tuo il corpo non produce insulina.
Foto modificata da DiabetesMine / nathanphat / Getty images
Tieni traccia degli appunti del tuo medico. È importante avere accesso agli appunti del medico come parte del proprio arsenale di prove, poiché in questi giorni gli assicuratori spesso chiedono ai pazienti di fornire la documentazione che dimostri che in realtà si recano regolarmente dal proprio medico.
La mentalità è: "Perché dovremmo darti un dispositivo costoso se non visiti regolarmente il tuo medico?" Assicurati che il tuo medico prenda appunti copiosi su eventuali episodi di ipoglicemia che si verificano, perché questo può anche aiutare a dimostrare una futura necessità di ottenere o mantenere il dispositivo D che desideri.
Trova un difensore della salute. Le compagnie di assicurazione spesso impiegano i propri "difensori della salute" specializzati il cui compito è esaminare la tua pratica e difenderti (ad esempio, Croce Blu del Michigan).
Non fa mai male avere più persone che ti sostengono, specialmente qualcuno che lavora all'interno dell'azienda su cui stai facendo pressioni. Quindi assicurati di chiedere informazioni sui servizi di difesa della salute del tuo pagatore.
Come presentare ricorso contro un diniego di assicurazione
Le compagnie di assicurazione amano esporre le richieste di risarcimento perché sanno che è un enorme deterrente. Si aspettano che la maggior parte delle persone accetti semplicemente il rifiuto e salti il trattamento o paghi di tasca propria.
Ma il Government Accountability Office (GAO) nel 2011 ha stimato che "dal 39 al 59 percento dei ricorsi ha portato l'assicuratore a revocare la sua originaria negazione della copertura".
Se decidi di presentare ricorso, assicurati che i tuoi medici siano coinvolti nel processo con te perché le compagnie di assicurazione si aspettano di trattare principalmente con i nostri medici durante un processo di ricorso piuttosto che direttamente con i pazienti.
Ecco alcune cose importanti da sapere sulla procedura di ricorso:
- Revisione "peer to peer". Entro una specifica finestra di tempo durante il processo di ricorso, il tuo medico può richiedere una revisione tra pari, il che significa che può chiamare e parlare con un collega medico
presso la compagnia di assicurazioni per discutere la necessità medica.
- Eccezioni al trattamento. Se il problema che stai affrontando è che il tuo trattamento non è più nell'elenco del formulario (articoli coperti) per la tua farmacia, datore di lavoro o piano assicurativo, hai un ricorso simile. Il tuo medico può fare appello per un'eccezione di "continuità della terapia", che può essere applicata anche a un medico fuori rete che potresti voler vedere. Se provi l'alternativa coperta (come un farmaco generico) e hai una reazione negativa, potresti avere un motivo più forte per la continuità della terapia.
- Racconta la tua storia. I conti personali fanno la differenza, soprattutto se forniti dal medico. Scrivi una lettera che spieghi perché è così importante per te testare il tuo glucosio molte più volte al giorno rispetto alle tipiche 3 strisce al giorno che vogliono coprire. Oppure spiegare dal punto di vista della qualità della vita perché l'assicuratore dovrebbe pagare per un farmaco di marca invece di un farmaco generico o diverso. Ciò sarebbe idealmente con l'accordo del medico sul fatto che l'alternativa non è "equivalente dal punto di vista medico" come potrebbe insistere la compagnia di assicurazioni. Se il problema è un CGM, descrivi in che modo i bassi di glucosio e / o l'inconsapevolezza dell'ipoglicemia influiscono sulla tua salute e sul tuo benessere.
Alcuni professionisti sanitari hanno anche pubblicato suggerimenti su come provare il "trucco medico" di chiamare la tua compagnia di assicurazioni e chiedere informazioni sulle loro politiche sulla privacy HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).
L'idea è che la maggior parte delle compagnie di assicurazione sceglierà semplicemente di coprire il costo della richiesta negata piuttosto che dover scavare e fornire complicate pratiche burocratiche per proteggersi da possibili azioni legali.
È possibile trovare altre informazioni utili sulla navigazione nel processo di assicurazione sanitaria quando si soffre di diabete nelle guide in linea di JDRF e ADA.
Passaggio non medico
Se hai il diabete, avrai sicuramente sentito parlare dell'enorme problema del "passaggio non medico", ovvero quando una compagnia di assicurazioni cambia il marchio coperto di farmaci o cure senza il consenso da parte tua o del tuo medico per le proprie ragioni finanziarie.
Ciò può significare che i membri del loro piano sanitario sono costretti a pagare un importo di copay più alto o addirittura l'intero costo per il marchio di farmaci ora "non preferito".
Questo sta accadendo sempre più spesso sul fronte dei farmaci per il diabete e dei dispositivi, qualcosa che molti di noi hanno sopportato negli anni con la copertura delle strisce reattive per il glucosio.
Per fortuna, ci sono risorse crescenti là fuori per aiutare le persone con disabilità a spingere per un focus "Prescriber Prevails", il che significa che il processo decisionale rimane tra medici e pazienti, piuttosto che assicuratori o terze parti focalizzate sui costi.
Un'iniziativa guidata dalla Diabetes Policy Collaborative senza scopo di lucro e sponsorizzata dal settore, supportata da numerose organizzazioni per il diabete e persone del settore, sta lavorando per affrontare questo problema sia a livello statale che nazionale.
Guarda questo video e risorsa online per saperne di più.
Linea di fondo
Navigare nell'assicurazione sanitaria è un lavoro enorme che a volte può sembrare metà della battaglia per convivere con il diabete.
Per rimanere informato come PWD, è importante tenere d'occhio Medicare, che è all'avanguardia nel processo decisionale e diventerà inevitabilmente il tuo assicuratore un giorno con l'età.
Se sei assicurato privatamente, preparati a combattere per ciò di cui hai bisogno.
Essere sicuri di:
- collaborare a stretto contatto con il proprio medico,
- tenere registri dettagliati e
- non tirarti indietro facilmente se ti viene negato ciò di cui hai bisogno.
