Se hai Medicare originale, la maggior parte delle volte non devi preoccuparti di presentare richieste di rimborso. Tuttavia, le regole di Medicare Advantage e Medicare Parte D sono leggermente diverse.
I Centers for Medicare e Medicaid (CMS) stabiliscono le tariffe di rimborso per tutti i servizi e le attrezzature forniti ai beneficiari di Medicare. Quando un fornitore accetta un incarico, accetta di accettare le tariffe stabilite da Medicare. I fornitori non possono fatturarti la differenza tra la loro tariffa normale e le tariffe stabilite da Medicare. La maggior parte dei pagamenti Medicare viene inviata ai fornitori di servizi coperti dalla Parte A e dalla Parte B.
Tieni presente che sei comunque responsabile del pagamento di eventuali copayments, coassicurazione e franchigie dovute.
Secondo la Kaiser Family Foundation, i pagamenti Medicare hanno totalizzato $ 731 miliardi nel 2018 per i servizi alle persone coperte. Il cinquantacinque percento era per le parti A e B, il 32 percento per i pagamenti Medicare Advantage e il 13 percento per i farmaci coperti dalla Parte D.
Tipi di rimborso Medicare
Diamo un'occhiata ai principali tipi di fornitori di Medicare per Medicare originale (parte A e B) e al modo in cui funziona il rimborso.
Fornitore partecipante
La maggior parte dei fornitori rientra in questa categoria. Hanno firmato un contratto con Medicare per accettare l'incarico. Acconsentono ad accettare le tariffe stabilite da CMS per i servizi coperti. I fornitori fattureranno direttamente a Medicare e non è necessario presentare una richiesta di rimborso.
In rari casi, un fornitore potrebbe non riuscire o rifiutarsi di presentare un reclamo e potrebbe fatturarti direttamente i servizi; tuttavia, se accettano la cessione, sono responsabili della presentazione del reclamo.
Se hai tentato di convincere il fornitore a presentare un reclamo e si rifiuta, puoi segnalare il problema chiamando il numero 1-800-MEDICARE o la hotline antifrode dell'ispettore generale al numero 800-HHS-TIPS.
Se non sei riuscito a convincere il fornitore a presentare la richiesta, puoi anche chiedere il rimborso al tuo Medicare Administrative Contractor (MAC). Discuteremo come in dettaglio un po 'più tardi.
Fornitore di opt-out
Questi fornitori non accettano Medicare e hanno firmato un contratto per essere esclusi. Se ti rivolgi a un fornitore di opt-out, devi pagare per tutti i servizi. Le tariffe possono essere superiori alle tariffe Medicare e non è possibile presentare un reclamo per tali addebiti a meno che non facciano parte di cure mediche di emergenza. Sei responsabile del pagamento diretto del fornitore.
Il fornitore dovrebbe darti informazioni sui loro addebiti. È una buona idea confermare che un fornitore accetti un incarico Medicare per evitare addebiti più alti o imprevisti. I fornitori di opt-out sono la categoria più piccola. Un esempio di fornitore di opt-out è uno psichiatra, molti dei quali non accettano Medicare.
Fornitore non partecipante
Se il fornitore non è un fornitore partecipante, significa che non accetta l'incarico. Possono accettare pazienti Medicare, ma non hanno accettato di accettare la tariffa Medicare stabilita per i servizi.
Ciò potrebbe significare che devi pagare fino al 15% in più rispetto alla tariffa approvata da Medicare per un servizio. Gli Stati possono limitare questo tasso a un aumento del 5%, chiamato anche "addebito limitante". Questo è l'importo massimo che può essere addebitato ai pazienti Medicare dopo la coassicurazione del 20%.
I fornitori non partecipanti possono ancora accettare alcuni pagamenti da Medicare per servizi specifici ma non tutti. Tuttavia, le apparecchiature mediche durevoli (DME) non rientrano nella regola dei costi limitativi.
Alcuni fornitori non partecipanti fattureranno a Medicare, ma altri potrebbero chiederti di pagarli direttamente e presentare la tua richiesta di rimborso Medicare.
Circostanze speciali
In alcuni casi, un fornitore può chiederti di firmare una notifica anticipata del beneficiario (ABN), un modulo di esonero di responsabilità che spiega perché un fornitore ritiene che un servizio specifico potrebbe non essere coperto da Medicare. Il modulo deve essere molto specifico sul motivo per cui il fornitore ritiene che un servizio potrebbe non essere coperto. Non può essere un avviso generale generale.
Firmando l'ABN, accetti le tariffe previste e accetti la responsabilità di pagare per il servizio se Medicare nega il rimborso. Assicurati di porre domande sul servizio e chiedi al tuo fornitore di presentare prima un reclamo a Medicare. Se non lo specifichi, ti verrà addebitato direttamente.
Rimborso Medicare e Parte A
Medicare Parte A copre:
- Ospedale
- salute domestica
- infermieristica qualificata
Tutte le spese relative ai servizi sono coperte da Medicare se è un fornitore partecipante che accetta l'incarico Medicare. Sei responsabile della tua parte (copay, franchigia e coassicurazione).
In alcuni casi, potrebbe essere necessario presentare un reclamo se la struttura non presenta il reclamo o se si riceve una fattura da un fornitore perché il fornitore o il fornitore non ha un contratto con Medicare.
Puoi controllare lo stato delle tue richieste di rimborso spese coperte in due modi:
- Tramite l'avviso di riepilogo Medicare inviato per posta ogni 3 mesi
- Accedendo a MyMedicare.gov per vedere lo stato dei reclami
Rimborso Medicare e Parte B
Medicare Parte B copre:
- visite mediche
- ambulatori ambulatoriali
- farmaci da prescrizione forniti da un operatore sanitario
- alcune cure preventive come mammografie e colonscopia
- alcuni vaccini
Alcuni medici non partecipanti potrebbero non presentare un reclamo a Medicare e potrebbero fatturarti direttamente i servizi. Quando si seleziona un medico, assicurarsi che accetti l'incarico Medicare. I fornitori non partecipanti possono chiederti di pagare in anticipo e presentare un reclamo.
Ricorda, non puoi presentare un reclamo se visiti un medico di rinuncia. Sei responsabile dell'intero addebito, ad eccezione delle cure di emergenza.
Medicare non paga per i servizi al di fuori degli Stati Uniti, tranne in condizioni speciali come un'emergenza quando un medico o una struttura statunitense non è nelle vicinanze. Medicare determina questi casi su base individuale dopo che hai presentato una richiesta.
Medicare pagherà i servizi a bordo delle navi in emergenze mediche o situazioni di infortunio. Puoi presentare un reclamo se hai la Parte B, se il medico che ti cura è autorizzato a esercitare negli Stati Uniti e se sei troppo lontano da una struttura statunitense quando si è verificata l'emergenza.
Rimborso Medicare e Medicare Advantage (Parte C)
Medicare Advantage o Parte C funziona in modo leggermente diverso poiché è un'assicurazione privata. Oltre alla copertura della Parte A e della Parte B, puoi ottenere una copertura extra come dentale, vista, farmaci da prescrizione e altro.
La maggior parte delle aziende presenterà reclami per i servizi. Poiché Medicare Advantage è un piano privato, non chiedi mai il rimborso a Medicare per qualsiasi importo in sospeso. Presenterai un reclamo alla compagnia di assicurazione privata per rimborsarti se ti sono state fatturate direttamente le spese coperte.
Sono disponibili diverse opzioni per i piani Advantage, inclusi HMO e PPO. Ogni piano ha fornitori in rete e fuori rete. A seconda delle circostanze, se vedi un fornitore fuori dalla rete, potresti dover presentare un reclamo per essere rimborsato dal piano. Assicurati di chiedere al piano le regole di copertura quando ti iscrivi. Se ti è stato addebitato un servizio coperto, puoi contattare la compagnia di assicurazioni per chiedere come presentare un reclamo.
Rimborso Medicare e Parte D
La copertura Medicare Parte D o dei farmaci su prescrizione viene fornita tramite piani assicurativi privati. Ogni piano ha una propria serie di regole su quali farmaci sono coperti. Queste regole o elenchi sono chiamati formulario e ciò che si paga si basa su un sistema a livelli (farmaci generici, di marca, speciali, ecc.).
La farmacia (vendita al dettaglio o per corrispondenza) in cui si compilano le prescrizioni presenterà le richieste per i farmaci coperti. Devi pagare la quota di partecipazione e l'eventuale coassicurazione. Se paghi tu stesso un farmaco, non puoi presentare un reclamo a Medicare. Eventuali reclami saranno inoltrati alla tua compagnia assicurativa.
perché presentare un reclamo per farmaciI motivi per cui potrebbe essere necessario presentare un reclamo per i farmaci della Parte D includono:
- hai pagato per un vaccino che è coperto
- hai viaggiato al di fuori dell'area del tuo piano e hai finito i farmaci e hai dovuto acquistarli
- ti sono stati somministrati farmaci in un pronto soccorso, un ambulatorio ambulatoriale o una clinica da una farmacia fuori rete durante il tuo "stato di osservazione"
- non avevi accesso ai tuoi farmaci a causa di un'emergenza o di un disastro statale o federale e hai dovuto acquistarli
In alcuni casi, se il farmaco non è coperto o il costo è più alto del previsto, potrebbe essere necessario chiedere al piano la copertura.
Se hai pagato un farmaco, puoi chiedere un rimborso compilando un modulo di richiesta di determinazione della copertura del modello. Se non hai pagato il farmaco, tu o il tuo medico potete chiedere al vostro piano una "determinazione della copertura" o un'eccezione per ottenere la copertura del farmaco. Puoi anche presentare un ricorso per iscritto per ottenere la copertura del farmaco.
Rimborso Medicare e Medigap
Medicare paga l'80% delle spese coperte. Se hai Medicare originale, sei responsabile per il restante 20 percento pagando franchigie, copayments e coassicurazione.
Alcune persone acquistano un'assicurazione complementare o Medigap attraverso un'assicurazione privata per contribuire a pagare una parte del 20 percento. Esistono 10 diversi piani che offrono varie opzioni di copertura.
Medigap pagherà solo gli articoli approvati da Medicare e non è possibile acquistare Medigap se si dispone di un piano Medicare Advantage. Non ci sono restrizioni di rete con i piani Medigap. Se il fornitore accetta l'incarico, accetta Medigap.
Se ti rivolgi a un fornitore che accetta incarichi Medicare, una volta che la richiesta è stata presentata a Medicare, il saldo può essere pagato dal tuo piano Medigap. Ricordati di mostrare la tua tessera Medigap insieme alla tessera Medicare al tuo fornitore al momento del servizio.
Dopo che Medicare ha pagato la sua quota, il saldo viene inviato al piano Medigap. Il piano pagherà quindi parte o tutto a seconda dei vantaggi del piano. Riceverai anche una spiegazione dei vantaggi (EOB) che descrive in dettaglio cosa è stato pagato e quando.
Se hai ricevuto una fattura o hai dovuto pagare in anticipo, hai un anno dalla data del servizio per presentare una richiesta di rimborso.
Come si presenta una richiesta di rimborso Medicare?
Come accennato in precedenza, è raro che tu debba presentare un reclamo se hai Medicare originale (parte A e B) e il fornitore di servizi è un fornitore partecipante.
Puoi visualizzare eventuali richieste di risarcimento in sospeso controllando il tuo avviso di riepilogo Medicare (inviato ogni 3 mesi) o accedendo a MyMedicare.gov.
come presentare un reclamo MedicareLa presentazione di un reclamo è un processo semplice. Segui questi passi:
- Una volta visualizzati i reclami in sospeso, chiama prima il fornitore di servizi per chiedergli di presentare il reclamo. Se non possono o non intendono presentare, puoi scaricare il modulo e presentare tu stesso il reclamo.
- Andare su Medicare.gov e scaricare il modulo Richiesta paziente di pagamento medico CMS-1490-S.
- Compila il modulo seguendo attentamente le istruzioni fornite. Spiega in dettaglio il motivo per cui stai presentando un reclamo (il medico non ha archiviato, il fornitore ti ha fatturato, ecc.) E fornisci la fattura dettagliata con il nome e l'indirizzo del fornitore, la diagnosi, la data e il luogo del servizio (ospedale, studio medico) e descrizione dei servizi.
- Fornisci tutte le informazioni di supporto che ritieni possano essere utili per il rimborso.
- Assicurati di fare e conservare una copia di tutto ciò che stai inviando per il tuo archivio.
- Spedisci il modulo al tuo appaltatore Medicare. Puoi controllare con la directory del contraente per vedere dove inviare la tua richiesta. Questo è anche elencato dallo stato nel tuo avviso di riepilogo Medicare, oppure puoi chiamare Medicare al numero 1-800-633-4227.
- Infine, se è necessario designare qualcun altro per presentare il reclamo o parlare con Medicare per conto proprio, è necessario compilare il modulo "Autorizzazione a divulgare informazioni sanitarie personali".
La linea di fondo
Original Medicare paga la maggior parte (80%) delle spese coperte dalla Parte A e dalla Parte B se visiti un fornitore partecipante che accetta l'incarico. Accetteranno anche Medigap se hai una copertura supplementare. In questo caso, raramente sarà necessario presentare una richiesta di rimborso.
È possibile tenere traccia di tutte le richieste in sospeso esaminando la nota di riepilogo Medicare online o quando arriva per posta.
Hai un anno dalla data del tuo servizio per presentare un reclamo se non è mai stato presentato dal fornitore.
In alcuni casi, potresti dover pagare per i tuoi servizi e presentare una richiesta di rimborso. Il processo è semplice da seguire e l'aiuto è disponibile. Se hai domande, puoi chiamare I-800-MEDICARE o andare al Programma di assistenza sanitaria statale (SHIP).
Non si depositano i moduli di richiesta Medicare se si dispone di piani privati MedicareAdvantage, Medigap o Medicare Part D. Medigap viene pagato dopo che Medicare risolve il reclamo.
Per i piani privati Medicare Advantage e Parte D, hai presentato direttamente il piano. È una buona idea chiamare il piano e chiedere come presentare un reclamo.
