La comprensione delle regole e dei costi di Medicare può aiutarti a pianificare le tue esigenze sanitarie. Ma per comprendere veramente Medicare, è prima necessario acquisire familiarità con alcuni termini importanti, ma spesso confusi.
Anche se in passato ti sei occupato di assicurazioni, Medicare ha una propria lingua e utilizza parole e frasi speciali che si applicano solo ai suoi piani e alla sua copertura. Sapere cosa significano questi termini e come si applicano a Medicare può aiutarti a ordinare le informazioni, navigare nel processo e fare la migliore scelta sanitaria possibile.
Ecco i termini più comuni che potresti vedere quando esplori le tue opzioni Medicare:
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
La SLA è una condizione che causa il deterioramento muscolare e alla fine porta alla morte. Viene anche chiamata malattia di Lou Gehrig, dal nome del giocatore di baseball della major league Lou Gehrig, morto di SLA nel 1941.
Se hai la SLA, sei idoneo a Medicare anche se non hai 65 anni. E sei idoneo subito, senza il periodo di attesa di 2 anni generalmente richiesto per l'idoneità a Medicare quando hai meno di 65 anni e hai una disabilità cronica.
Copertura catastrofica
Inizi a ricevere la cosiddetta copertura catastrofica quando raggiungi l'importo massimo di spesa per i tuoi farmaci da prescrizione per l'anno.
Nel 2020, la copertura catastrofica inizia a $ 6.350. Una volta raggiunto questo importo, pagherai solo una piccola copay o coassicurazione per il resto dell'anno di beneficio.
Centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS)
CMS è un'agenzia federale che sovrintende a Medicare e Medicaid, nonché alle strutture che stipulano contratti con loro. Le normative pubblicate da CMS garantiscono che tutte le strutture che accettano Medicare e Medicaid per il pagamento soddisfino determinati standard.
Richiesta
Un reclamo è una richiesta di pagamento inviata a un piano assicurativo come Medicare. Quindi, Medicare o la compagnia di assicurazioni che fornisce la copertura elaboreranno la richiesta e pagheranno il fornitore (professionista sanitario o struttura). Medicare o la compagnia di assicurazioni possono rifiutare la richiesta se il servizio non è coperto o le condizioni richieste non sono state soddisfatte.
Coassicurazione
Il costo di coassicurazione di un servizio è una percentuale del costo totale di cui sei responsabile. Medicare Parte B ha una coassicurazione del 20% dell'importo approvato da Medicare della maggior parte dei servizi coperti. Ciò significa che Medicare pagherà l'80% del costo e tu pagherai il restante 20%.
Copay
Un copay, o copayment, è un importo fisso che paghi per un determinato servizio. Il tuo piano copre il costo rimanente. Ad esempio, il tuo piano Medicare Advantage potrebbe prevedere una copay di $ 25 per ogni visita del medico.
Divario di copertura
Il divario di copertura, chiamato anche buco della ciambella, si riferisce a un periodo in cui potresti pagare di più per i tuoi farmaci da prescrizione. Nel 2020, una volta che tu e il tuo piano Medicare Parte D avete pagato un totale di $ 4.020 per le vostre prescrizioni, siete ufficialmente nel gap di copertura. Questo periodo termina una volta raggiunti i $ 6.350 richiesti per ricevere una copertura catastrofica.
In passato, questo divario di copertura faceva sì che i beneficiari di Medicare pagassero di tasca propria per tutti i loro farmaci da prescrizione. Ma le recenti modifiche alle leggi sulle assicurazioni da parte dell'Affordable Care Act hanno reso questo divario più facile da gestire.
A partire dal 1 ° gennaio 2020, invece di pagare il 100% di tasca tua, pagherai il 25% del costo per i farmaci generici e di marca coperti mentre ti trovi nel gap di copertura.
Franchigia
Una franchigia è l'importo che devi pagare di tasca tua per un servizio prima che il tuo piano Medicare paghi i costi. Nel 2020, la franchigia Medicare Parte B è di $ 198.
Quindi, pagherai i primi $ 198 di tasca tua per i servizi sanitari. Successivamente, il tuo piano Medicare inizierà a pagare.
Foro della ciambella
Il buco della ciambella è un altro termine utilizzato per descrivere il divario di copertura tra il limite di pagamento della Parte D e il pagamento massimo per l'anno.
Apparecchiature mediche durevoli (DME)
Il DME include forniture mediche di cui potresti aver bisogno a casa tua per gestire una condizione. Il DME include cose come bombole e rifornimenti di ossigeno domestici o ausili per la mobilità come i deambulatori. Il piano Medicare Parte B copre il DME che un medico approvato da Medicare ha ordinato per te.
Malattia renale allo stadio terminale (ESRD)
L'ESRD è l'ultimo stadio della malattia renale, chiamata anche malattia renale. I reni delle persone con ESRD non funzionano più. Hanno bisogno di un trattamento dialitico o di un trapianto di rene.
Se hai ESRD, puoi ricevere Medicare senza il periodo di attesa di 2 anni, anche se hai meno di 65 anni.
Aiuto extra
Extra Help è un programma Medicare che aiuta i partecipanti a coprire il costo di Medicare Part D. I programmi Extra Help si basano sul tuo reddito e possono aiutarti con coassicurazione o costi premium.
Formulario
Un formulario è un elenco di farmaci coperti da un piano specifico della Parte D. Se prendi un farmaco che non è nel formulario del tuo piano, dovrai pagare di tasca tua o chiedere al tuo medico di prescriverti un farmaco simile che copre il tuo piano.
Periodo di iscrizione generale
Puoi iscriverti a Medicare originale (parti A e B) ogni anno tra il 1 ° gennaio e il 31 marzo. Questo è noto come periodo di iscrizione generale. Per utilizzare questa finestra, è necessario essere idonei per Medicare ma non ricevere già la copertura.
Piani della Health Maintenance Organization (HMO)
I piani Medicare Advantage (Parte C) potrebbero essere offerti in diversi formati, a seconda della località. Gli HMO sono un popolare tipo di piano Advantage. Con un HMO, è necessario utilizzare una rete di fornitori e strutture sanitarie se si desidera che il piano Medicare copra i costi. Potrebbe anche essere richiesto di scegliere un medico di base e ottenere il rinvio da quel medico se si desidera vedere specialisti.
Importo dell'adeguamento mensile correlato al reddito (IRMAA)
I beneficiari Medicare che guadagnano più di $ 87.000 pagheranno più del premio mensile standard di $ 144,60 Parte B. Questo premio aumentato è chiamato IRMAA. Maggiore è il tuo reddito, maggiore sarà il tuo IRMAA, fino a un massimo di $ 491,60.
Periodo di iscrizione iniziale
Il periodo di iscrizione iniziale è una finestra di 7 mesi che inizia 3 mesi prima del mese del tuo 65 ° compleanno. Questo è il momento in cui puoi registrarti per la prima volta a Medicare. Il periodo di iscrizione termina 3 mesi dopo il mese del tuo compleanno.
Ad esempio, se compi 65 anni nell'agosto 2020, il periodo di iscrizione iniziale andrà da maggio 2020 a novembre 2020.
Penalità per tardiva iscrizione
Se non ti iscrivi alla Parte B quando diventi idoneo per Medicare per la prima volta, potresti dover pagare una penale per iscrizione tardiva al momento dell'iscrizione.
In genere, pagherai un ulteriore 10% per ogni anno in cui non sei stato iscritto. L'importo della penale viene aggiunto al pagamento del premio mensile.
Non pagherai una penale per iscrizione tardiva se ti qualifichi per un periodo di iscrizione speciale.
aiuto medico
Medicaid è un programma di assicurazione sanitaria progettato per persone con redditi limitati. I programmi Medicaid sono amministrati da ogni stato, quindi le regole e i dettagli esatti del programma possono variare.
Se ti qualifichi per Medicaid, puoi utilizzarlo insieme a Medicare e ridurre o eliminare le tue spese vive.
Vantaggio Medicare (Parte C)
I piani Medicare Advantage sono anche chiamati piani Medicare Parte C. Sono offerti da società private che stipulano contratti con Medicare.
I piani Advantage sostituiscono il Medicare originale (Parte A e Parte B). Tutti i piani Medicare Advantage devono coprire tutto ciò che copre le parti A e B. Inoltre, molti piani aggiungono una copertura aggiuntiva per cose come cure odontoiatriche, servizi di visione o farmaci.
I piani Medicare Advantage hanno i propri premi, franchigie e altri costi diretti.
Importo approvato da Medicare
Medicare ha stabilito i prezzi che pagherà per i servizi sanitari. Questo prezzo fisso è chiamato importo approvato da Medicare. Tutte le strutture sanitarie che accettano Medicare hanno accettato di addebitare questi importi approvati per i servizi.
Medicare Parte A
Medicare Parte A è un'assicurazione ospedaliera. Copre i tuoi soggiorni in ospedale, così come i soggiorni in strutture di assistenza a lungo termine. Puoi anche ottenere una copertura per l'assistenza sanitaria a domicilio o in hospice.
Medicare Parte B
Medicare Parte B è un'assicurazione medica. Copre cose come visite mediche, visite specialistiche, salute mentale e attrezzature mediche durevoli. La parte B copre anche le cure urgenti e le visite al pronto soccorso.
Medicare Parte C
Medicare Advantage è a volte indicato come Medicare Parte C. I due termini si riferiscono allo stesso programma. Quindi, un piano Parte C è un piano Advantage.
Medicare Parte D
Medicare Parte D è una copertura separata per i farmaci da prescrizione. Le parti A e B di Medicare offrono solo una copertura limitata per farmaci da prescrizione ambulatoriale, quindi alcuni beneficiari scelgono di acquistare una copertura aggiuntiva con un piano di parte D. Il tuo piano Parte D avrà un premio separato.
Conti di risparmio Medicare
Un conto di risparmio Medicare (MSA) è un tipo di piano Medicare Advantage con una franchigia elevata e un conto di risparmio collegato. I piani MSA depositano denaro sul conto di risparmio, che può essere utilizzato per pagare le spese mediche prima di raggiungere la franchigia.
Piani Medigap
I piani Medigap sono piani integrativi che ti aiutano a pagare le spese vive di Medicare originale. Ci sono 10 diversi piani Medigap.
Questi piani sono offerti da società che stipulano un contratto con Medicare. I tuoi costi Medigap possono variare a seconda del tuo stato.
Periodo di iscrizione aperto
I periodi di iscrizione aperta si verificano in un momento prestabilito ogni anno, dal 15 ottobre al 7 dicembre. Durante il periodo di iscrizione aperta, puoi iscriverti a un piano Advantage, acquistare Medigap e altro ancora.
Iscrizione originale
Il periodo di iscrizione originale è quando ti iscrivi per la prima volta a Medicare. Questo è spesso durante il periodo di iscrizione iniziale, nella finestra di 7 mesi intorno al tuo 65 ° compleanno. Se hai meno di 65 anni, possono essere trascorsi anche 2 anni da quando inizi a ricevere i sussidi di invalidità della Social Security.
Original Medicare
Le parti Medicare A e B insieme sono spesso indicate come Medicare originale o Medicare tradizionale. Original Medicare non include la Parte C (piani Advantage), la Parte D o i piani Medigap.
Spese vive
Le tue spese vive sono gli importi che paghi per la tua assistenza sanitaria. Possono includere la franchigia, la coassicurazione e gli importi di pagamento.
Massimo fuori dalla tasca
Il massimo out-of-pocket è un tetto alla somma di denaro che pagherai per i servizi sanitari approvati in un anno specifico. Una volta raggiunto questo importo, Medicare si farà carico di tutti i costi per questi servizi approvati.
I massimi out-of-pocket includono importi di copayment e coassicurazione. Solo i piani Medicare Advantage (Parte C) li hanno. Ogni piano Medicare Advantage può impostare questo importo, quindi può variare. Nel 2020, un massimo di tasca propria non può superare $ 6.700 all'anno.
Fornitore partecipante
Un fornitore partecipante è un fornitore di servizi sanitari che stipula un contratto con Medicare per fornire un servizio o che fa parte della rete per un piano HMO o PPO. I fornitori partecipanti hanno accettato di accettare l'importo approvato da Medicare per i servizi e per curare i beneficiari di Medicare.
Piani di Preferred Provider Organization (PPO)
I PPO sono un altro tipo popolare di piano Medicare Advantage. Come un HMO, gli OPP lavorano con una rete di fornitori prestabilita. Con un PPO, tuttavia, puoi uscire dalla tua rete se sei disposto a pagare importi di copayment o di coassicurazione più elevati.
Premium
Un premio è un importo mensile che paghi per la copertura assicurativa. Poiché la maggior parte delle persone non paga alcun premio per Medicare Parte A, di solito pagherai un premio solo per la Parte B se hai Medicare originale. Il premio per la parte B nel 2020 è di $ 144,60.
I piani Medicare Advantage, i piani Parte D ei piani Medigap sono venduti da compagnie assicurative private. Questi possono addebitare un premio diverso a seconda della compagnia o del piano scelto.
Fornitore di cure primarie (PCP)
Il tuo PCP è il medico che ti visita per cure di routine e preventive, come le visite mediche annuali. In alcuni piani Medicare Advantage HMO, dovrai lavorare con un PCP in rete. E se hai bisogno di cure specialistiche, il tuo PCP dovrà fare un rinvio per il tuo piano per coprire questa cura.
Piani privati a pagamento (PFFS)
Un piano PFFS è un tipo meno comune di piano Medicare Advantage che non dispone di una rete o richiede di avere un medico di base. Invece, pagherai un importo fisso per ogni servizio ricevuto da qualsiasi struttura approvata da Medicare.
Piani per esigenze speciali (SNP)
Alcune aziende offrono piani Medicare Advantage noti come SNP. Un SNP è progettato per i beneficiari con esigenze finanziarie o sanitarie speciali.
Ad esempio, potresti vedere SNP specifici per:
- persone che vivono in strutture infermieristiche
- persone con redditi limitati
- persone che gestiscono una condizione cronica come il diabete
Periodo di iscrizione speciale (SEP)
Un SEP è una finestra che ti consente di iscriverti a Medicare al di fuori dei tempi di iscrizione iniziali o generali. I SEP si verificano quando si ha un importante cambiamento di vita, come il trasferimento in una nuova area di copertura o il ritiro da un lavoro che forniva la propria assicurazione sanitaria.
Dopo il cambiamento o un evento della tua vita, avrai un periodo di 8 mesi per iscriverti a Medicare. Se ti iscrivi durante questo periodo, non pagherai una penale per iscrizione tardiva.
Amministrazione della sicurezza sociale (SSA)
La Social Security Administration (SSA) è un'agenzia federale che sovrintende alle prestazioni pensionistiche e di invalidità. Se ricevi i vantaggi SSA, puoi ricevere Medicare Parte A senza premio. Se ricevi sussidi di invalidità della Social Security da 2 anni, sarai automaticamente iscritto a Medicare, anche se hai meno di 65 anni.
Periodo di attesa di due anni
Puoi ottenere Medicare se hai meno di 65 anni e hai una disabilità cronica. Dovrai qualificarti per il reddito di invalidità della previdenza sociale e riceverlo per 2 anni prima che inizi la copertura Medicare. Questo è noto come periodo di attesa di 2 anni.
È importante notare che questo periodo di attesa di 2 anni non si applica alle persone con ESRD o SLA.
Crediti di lavoro
I crediti di lavoro determinano la tua idoneità ai benefici della previdenza sociale e alla Parte A senza premio. Guadagni crediti di lavoro a un tasso di 4 all'anno e generalmente avrai bisogno di 40 crediti per ricevere i vantaggi della Parte A o SSA senza premio. I lavoratori più giovani che diventano disabili possono qualificarsi con meno crediti.
