- Se non sei d'accordo con una sanzione, un supplemento o una decisione Medicare di non coprire le tue cure, hai il diritto di presentare ricorso.
- I piani Original Medicare (parti A e B), Medicare Advantage (Parte C) e Medicare Parte D hanno ciascuno più livelli di ricorso.
- Gli avvisi di Medicare dovrebbero informarti delle scadenze e dei documenti applicabili nel tuo caso.
- Puoi ottenere aiuto per presentare il tuo ricorso dal tuo medico, dai membri della famiglia, dagli avvocati o dagli avvocati.
In qualità di beneficiario Medicare, hai determinati diritti. Uno di questi è il diritto di presentare ricorso contro una decisione Medicare che ritieni sia ingiusta o che metta a repentaglio la tua salute.
Il processo di ricorso Medicare ha diversi livelli. Sebbene il processo possa richiedere tempo, offre diverse opportunità per spiegare la tua posizione e fornire documenti a sostegno della tua richiesta.
In questo articolo, esamineremo la procedura di ricorso, i passaggi per presentare un ricorso e i suggerimenti per vincere il ricorso.
Quando dovrei presentare un ricorso a Medicare?
Medicare decide quali servizi, farmaci e attrezzature sono coperti. Tuttavia, potresti non essere sempre d'accordo con le decisioni di Medicare.
Se Medicare rifiuta di coprire cure, farmaci o attrezzature che voi e il vostro medico curante ritenete necessari dal punto di vista medico, potete presentare un ricorso.
Potresti anche voler presentare un ricorso se Medicare decide di addebitarti una penale per l'iscrizione tardiva o un supplemento di premio.
È possibile ricevere un modulo denominato Avviso di non copertura anticipata del beneficiario (ABN). Questo modulo di solito proviene dal tuo fornitore di assistenza sanitaria e ti informa che tu, non Medicare, sei responsabile del pagamento di un servizio o di un'apparecchiatura.
Questo avviso può avere un altro nome, a seconda del tipo di provider da cui proviene.
A volte, Medicare può farti sapere che sta negando la copertura per un servizio, un farmaco o un'apparecchiatura dopo aver ricevuto tale servizio, farmaco o apparecchiatura.
In questo caso, riceverai un avviso di riepilogo Medicare, che ti informerà che Medicare non ha coperto completamente un vantaggio ricevuto.
Oltre a dirti che Medicare non coprirà o non ha coperto i tuoi servizi, questi documenti dovrebbero spiegare le ragioni alla base della decisione di Medicare. Dovresti anche ricevere istruzioni su come presentare ricorso contro la decisione se non sei d'accordo o pensi che ci sia stato un errore.
Come si presenta il processo di ricorso Medicare?
Se non sei d'accordo con una determinazione di Medicare, hai più possibilità di risolvere il conflitto. Esistono cinque livelli di ricorso per i servizi nell'ambito di Medicare originale e la tua richiesta può essere ascoltata e rivista da diverse organizzazioni indipendenti.
Ecco i livelli del processo di ricorso:
- Livello 1. Il tuo ricorso viene esaminato dall'appaltatore amministrativo Medicare.
- Livello 2. Il tuo ricorso viene esaminato da un appaltatore indipendente qualificato.
- Livello 3. Il tuo ricorso viene esaminato dall'Office of Medicare Hearings and Appeals.
- Livello 4. Il ricorso viene esaminato dal Medicare Appeals Council.
- Livello 5. Il tuo ricorso viene esaminato da un tribunale distrettuale federale.
Come puoi vedere, se il tuo ricorso non ha successo la prima volta, puoi passare ai livelli successivi. Tuttavia, potrebbe essere necessaria pazienza e perseveranza. La buona notizia è che se si procede al terzo livello di appello, si hanno molte più possibilità di successo.
Ad ogni livello di decisione, riceverai istruzioni su come procedere al livello di ricorso successivo se non sei d'accordo con la decisione più recente. Le istruzioni includeranno informazioni su dove, quando e come passare al livello di ricorso successivo.
Quali sono i passaggi per presentare un ricorso per Medicare originale?
Dopo aver ricevuto la notifica che Medicare Parte A o Medicare Parte B non paga o non pagherà per qualcosa di cui hai bisogno, puoi avviare la procedura di ricorso.
Successivamente, ti guideremo attraverso ogni fase del processo.
Passo 1
Presentare una richiesta scritta chiedendo a Medicare di riconsiderare la sua decisione.
Puoi farlo scrivendo una lettera o presentando un modulo di richiesta di rideterminazione al contraente amministrativo Medicare nella tua zona. L'indirizzo dovrebbe essere elencato nell'avviso di riepilogo Medicare.
Se invii una lettera, includi le seguenti informazioni nella tua richiesta:
- il tuo nome e indirizzo
- il tuo numero Medicare (come mostrato sulla tua tessera Medicare)
- gli articoli che si desidera vengano pagati da Medicare e la data in cui si è ricevuto il servizio o l'elemento
- il nome del tuo rappresentante se qualcuno ti sta aiutando a gestire la tua richiesta
- una spiegazione dettagliata del motivo per cui Medicare dovrebbe pagare per il servizio, il farmaco o l'elemento
Passo 2
Dovresti ricevere una risposta tramite un avviso di rideterminazione Medicare entro 60 giorni.
Se l'appaltatore amministrativo di Medicare rifiuta la tua richiesta, puoi procedere al livello di ricorso successivo. L'avviso di rideterminazione elencherà le istruzioni per presentare questo ricorso.
Passaggio 3
Puoi presentare un terzo ricorso presso l'appaltatore indipendente qualificato della tua zona. È necessario farlo entro 180 giorni dalla data indicata nell'avviso di rideterminazione.
Aggiornare eventuali cartelle cliniche, se necessario, e inviare la richiesta di riconsiderazione per iscritto. È possibile utilizzare il modulo di richiesta di riconsiderazione Medicare o inviare una lettera all'indirizzo indicato nell'avviso di rideterminazione Medicare.
Passaggio 4
Dovresti ricevere una risposta dall'appaltatore indipendente qualificato entro 60 giorni. Se non hanno deciso a tuo favore, puoi chiedere un'udienza davanti a un giudice di diritto amministrativo o a un avvocato presso l'Ufficio delle udienze e dei ricorsi di Medicare.
Se l'appaltatore indipendente qualificato non ti ha restituito una decisione entro il termine di 60 giorni, puoi inoltrare la tua richiesta all'Ufficio delle udienze e dei ricorsi di Medicare.
In questo caso, dovresti ricevere un avviso dal contraente indipendente qualificato che ti informa che il tuo ricorso non verrà deciso nel periodo di tempo stabilito.
Passaggio 5
L'Ufficio delle udienze e dei ricorsi di Medicare dovrebbe emettere una decisione entro 90-180 giorni. Se non sei d'accordo con la decisione, puoi richiedere una revisione da parte del Medicare Appeals Council.
Dovrai presentare la richiesta per iscritto o presentare una richiesta di revisione della decisione del giudice amministrativo (ALJ) entro 60 giorni dalla decisione dell'Ufficio per le udienze e i ricorsi dell'Ufficio di Medicare.
Puoi anche presentare il tuo ricorso elettronicamente.
Passaggio 6
Se la decisione del Medicare Appeals Council non è a tuo favore, puoi presentare il tuo caso a un giudice del tribunale distrettuale federale. La quantità di denaro che chiedi a Medicare di pagare deve corrispondere a un importo prestabilito per procedere con un ricorso in tribunale.
Se il consiglio ti informa che non può prendere una decisione nel periodo di tempo richiesto, puoi portare il tuo caso al tribunale federale.
Per portare il tuo ricorso al livello successivo, dovrai presentare una causa in tribunale federale entro 60 giorni dalla decisione del consiglio.
Tieni presente che in qualsiasi momento durante la procedura di ricorso, Medicare può tentare di raggiungere un accordo con te.
Ecco una guida rapida alla procedura di ricorso per i reclami Medicare originali:
Quali sono i passaggi per presentare un ricorso per la parte C e la parte D?
Medicare Part C (Medicare Advantage) e Medicare Part D sono piani assicurativi privati. Quando ti sei iscritto a questi piani, dovresti aver ricevuto una guida che ti informa sui tuoi diritti e sulla procedura di ricorso.
Puoi consultare questa guida o parlare con l'amministratore del tuo piano per ottenere dettagli su come procedere attraverso la procedura di ricorso per il tuo piano specifico.
Ecco una panoramica di come il processo di ricorso cerca Medicare Advantage e Parte D:
Come si presenta un ricorso rapido?
Se la tua salute sarà danneggiata da un processo di ricorso più lungo, puoi richiedere un ricorso accelerato (accelerato). Esamineremo due scenari comuni in cui potrebbe essere necessario presentare un ricorso rapido.
Se le tue cure stanno finendo
Se hai ricevuto notifica che un ospedale, una struttura infermieristica qualificata, un'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, una struttura di riabilitazione o una struttura di ospizio sta per terminare la tua cura, hai diritto a una procedura di ricorso più rapida.
Il governo federale richiede agli ospedali e ad altre strutture di assistenza ospedaliera di avvisarti prima che i tuoi servizi finiscano.
Non appena ricevi la notifica della dimissione, contatta l'Organizzazione per il miglioramento della qualità dell'assistenza centrata sulla famiglia (BFCC-QIO). Le informazioni di contatto e le istruzioni per presentare un ricorso sono incluse nell'avviso.
Se sei in cura in un ospedale, devi richiedere un ricorso rapido entro la data in cui dovresti essere dimesso.
Una volta che l'appaltatore indipendente qualificato è stato informato che desideri presentare ricorso contro la decisione di interrompere la tua cura, esaminerà le tue circostanze e prenderà una decisione, di solito entro 24 ore. Se l'appaltatore indipendente qualificato non decide a tuo favore, non ti verrà addebitato il giorno in più nella struttura.
Puoi presentare ricorso contro il rifiuto, ma devi presentare un ricorso entro le 12:00. il giorno successivo alla decisione.
Se le tue cure stanno diminuendo
Se vieni curato in una struttura infermieristica qualificata o in un'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, la struttura potrebbe informarti che Medicare non pagherà una parte delle tue cure e prevede di ridurre i tuoi servizi.
In tal caso, riceverai uno dei seguenti:
- una notifica anticipata al beneficiario di una struttura infermieristica qualificata
- un avviso per il beneficiario anticipato della salute domestica
- un avviso di non copertura Medicare
Se disponi di un piano Medicare Advantage, dovrai contattare il tuo piano e seguire le linee guida per presentare un ricorso accelerato.
Se hai Medicare originale, hai tre opzioni:
- Richiedi la "fatturazione a richiesta". È qui che continui a ricevere assistenza fino a quando il fornitore di servizi sanitari non fattura Medicare e Medicare nega la copertura. Se Medicare non copre le tue cure, puoi avviare la procedura di ricorso.
- Paga di tasca tua le cure continue.
- Termina le cure dal tuo attuale fornitore e trova un altro fornitore per curarti.
Un'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare potrebbe rifiutare la tua richiesta di fatturazione a richiesta se:
- Il tuo medico pensa che non hai più bisogno di cure.
- Non hanno abbastanza personale per continuare il trattamento.
- Non è sicuro per te essere curato a casa tua.
Quali sono i migliori consigli per vincere il mio appello?
Se ritieni che ti sia stato negato ingiustamente l'accesso all'assistenza sanitaria di cui hai bisogno, dovresti usare il tuo diritto di presentare ricorso. Per aumentare le tue possibilità di successo, potresti provare i seguenti suggerimenti:
- Leggi attentamente le lettere di rifiuto. Ogni lettera di diniego dovrebbe spiegare i motivi per cui Medicare o una commissione per i ricorsi hanno rifiutato la tua richiesta. Se non capisci la lettera o le ragioni, chiama l'800-MEDICARE (800-633-4227) e chiedi spiegazioni. Le lettere di diniego contengono anche istruzioni su come presentare ricorso.
- Chiedete ai vostri operatori sanitari di aiutarvi a preparare il vostro ricorso. Puoi chiedere al tuo medico o operatore sanitario di spiegare le tue condizioni, circostanze o esigenze in una lettera che puoi presentare con il tuo ricorso. Puoi anche chiedere ai tuoi operatori sanitari di fornirti tutta la documentazione di supporto a supporto della tua richiesta.
- Se hai bisogno di aiuto, considera la possibilità di nominare un rappresentante. Un avvocato, un amico, un medico, un avvocato o un familiare può aiutarti a gestire il tuo ricorso. Se si desidera assistenza nella preparazione del ricorso Medicare, sarà necessario completare un modulo di nomina di rappresentante. Se comunichi con Medicare per iscritto, nomina il tuo rappresentante nella lettera o nell'e-mail.
- Sappi che puoi assumere una rappresentanza legale. Se il tuo caso va oltre un appello iniziale, potrebbe essere una buona idea lavorare con un avvocato che comprenda il processo di ricorso di Medicare in modo che i tuoi interessi siano adeguatamente rappresentati.
- Se stai spedendo documenti, inviali tramite posta certificata. È possibile richiedere una ricevuta di ritorno, in modo da avere una registrazione di quando Medicare ha ricevuto il ricorso.
- Non inviare mai a Medicare l'unica copia di un documento. Conserva copie di tutti i documenti importanti per i tuoi archivi.
- Tieni traccia di tutte le interazioni. Se parli con un rappresentante Medicare, documenta la data, l'ora e le informazioni ricevute durante la chiamata per i tuoi archivi.
- Crea un calendario o una sequenza temporale. Poiché ogni fase del processo di ricorso ha le proprie scadenze, può essere utile tenere traccia di ciascuna di esse su un calendario. In caso di mancato rispetto di una scadenza, il ricorso potrebbe essere respinto o respinto. Se c'è un buon motivo per prorogare la scadenza, puoi richiedere una proroga per una buona causa.
- Segui i tuoi progressi. Se il tuo ricorso è dinanzi all'Office of Medicare Hearings and Appeals, puoi verificare lo stato del tuo ricorso qui.
- Non arrenderti. Gli appelli di Medicare richiedono tempo e pazienza. La maggior parte delle persone smette di provare dopo il primo diniego.
Se hai domande o hai bisogno di aiuto con un ricorso Medicare, puoi contattare il tuo Programma di assistenza sanitaria statale per una consulenza imparziale. Questo servizio è gratuito ed è fornito da volontari locali formati.
Il cibo da asporto
Hai diritti e protezioni quando si tratta di Medicare. Se non sei d'accordo con una decisione presa da Medicare originale, dal tuo piano Medicare Advantage o dal tuo piano per farmaci su prescrizione Medicare Parte D, puoi presentare ricorso.
I piani Medicare hanno cinque livelli di ricorso, che vanno da una semplice richiesta, alla riconsiderazione, fino a una causa in un tribunale federale.
È necessario seguire attentamente le scadenze e le istruzioni per il ricorso fornite in qualsiasi avviso ricevuto. Se non rispetti le scadenze o non fornisci la documentazione per sostenere la tua richiesta, la tua richiesta potrebbe essere rifiutata o respinta.
Puoi nominare un rappresentante che ti aiuti a presentare e gestire i tuoi ricorsi.Considera l'idea di chiedere aiuto, soprattutto se una condizione di salute ti impedisce di dedicare tempo sufficiente alla procedura di ricorso.
La presentazione di un ricorso Medicare può richiedere molto tempo e le decisioni a volte possono richiedere mesi. In definitiva, il processo di ricorso aiuta a salvaguardare i tuoi diritti e ad assicurarti di ricevere le cure di cui tu e i tuoi operatori sanitari ritenete di aver bisogno.
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