Come ottenere l'approvazione di un dispositivo medico tramite Medicare

• I piani Medicare Parte B e Medicare Advantage coprono apparecchiature mediche durevoli (DME) e forniture approvate.
• Gli articoli DME devono essere necessari dal punto di vista medico e utilizzati a casa.
• Medicare copre solo DME da fornitori approvati da Medicare.
• In generale, l'attrezzatura coperta deve essere utilizzabile per almeno 3 anni.

Milioni di beneficiari di Medicare fanno affidamento su apparecchiature mediche durevoli (DME) ogni giorno. Ciò include canne, nebulizzatori, misuratori di zucchero nel sangue e altre forniture necessarie dal punto di vista medico per migliorare la qualità della vita e mantenere l'indipendenza a casa.

Secondo l'ultimo sondaggio Medicare Current Beneficiary Survey, quasi il 30% delle persone che usufruiscono di Medicare ha difficoltà a camminare o salire le scale. Le apparecchiature di assistenza come bastoni, deambulatori e sedie a rotelle sono fondamentali per mantenere la mobilità a casa.

Sebbene il DME rappresenti solo il 2% dei costi sanitari totali negli Stati Uniti, queste forniture sono importanti per prevenire gli infortuni e per sostenere la salute di milioni di persone con Medicare.

I piani Original Medicare e Medicare Advantage pagano parte dei costi di apparecchiature e forniture. Questa apparecchiatura deve essere utilizzata a casa per scopi medici e per un uso ripetuto. Le spese vive variano a seconda del piano e se si noleggia o si acquista l'attrezzatura.

Diamo un'occhiata a quali prodotti DME sono coperti da Medicare e al modo migliore per ottenerli.

Cosa copre Medicare per i dispositivi medici?

Medicare definisce DME come dispositivi, forniture o apparecchiature necessarie dal punto di vista medico per mantenere le attività quotidiane in sicurezza a casa. Medicare non copre il DME durante un soggiorno di breve durata presso una struttura infermieristica o un ospedale qualificati. Tuttavia, Medicare considera queste strutture la tua casa quando vivi lì a lungo termine e coprirà DME.

Nella maggior parte dei casi, l'attrezzatura o il dispositivo coperto deve essere concepito per un uso ripetuto e non è usa e getta come i cateteri (che non sono coperti).

Gli articoli DME hanno lo scopo di aiutarti a gestire una condizione di salute, recuperare da un infortunio o da una malattia o da un intervento chirurgico. Dovrebbero anche aiutarti a svolgere in sicurezza le attività della tua vita quotidiana.

Medicare paga solo per il livello base dei prodotti DME disponibili per una determinata condizione. Ogni volta che hai bisogno di nuove apparecchiature, il tuo medico deve fornire un documento che attesti la sua necessità medica per la tua condizione.

Alcuni dei prodotti coperti includono:

• forniture per diabetici
• bastoni, stampelle e deambulatori
• sedie a rotelle e scooter per disabili
• dispositivi a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP)
• sedie comode
• nebulizzatori e farmaci per nebulizzatori
• ossigeno e relative forniture
• letti d'ospedale

La copertura DME include anche plantari, tutori, protesi e medicazioni per ferite. Per un elenco completo dei prodotti coperti, consultare le informazioni sulla copertura DME di Medicare qui.

Se si dispone di Medicare originale, le forniture DME per uso domestico saranno coperte da Medicare Parte B, a condizione che tutti i requisiti di idoneità siano soddisfatti.

I piani Medicare Advantage devono anche coprire almeno gli stessi prodotti DME coperti da Medicare originale, ma potrebbero esserci restrizioni specifiche. In alcuni casi, i piani Medicare Advantage possono coprire più forniture rispetto a Medicare originale, ma potrebbe essere necessario soddisfare una franchigia prima che il piano paghi il DME.

Quali sono le regole di ammissibilità?

Regole originali di Medicare

Hai diritto ai vantaggi DME se sei iscritto a Medicare originale e soddisfi alcune altre regole Medicare per la copertura.

Medicare Parte B copre il DME per uso domestico quando un medico ordina l'apparecchiatura dopo una visita faccia a faccia. Il medico potrebbe dover compilare un certificato di necessità medica affinché alcuni prodotti DME siano coperti. Inoltre, le visite di persona devono essere effettuate entro 6 mesi dall'ordine per il prodotto DME.

I dispositivi non sono coperti a meno che tu non abbia subito lesioni o una condizione medica che richieda attrezzature terapeutiche.

Esistono diverse regole di copertura per prodotti come i dispositivi per la mobilità elettrica, comprese sedie a rotelle motorizzate o scooter, nonché per alcuni altri prodotti DME.

Medicare richiede che ti rivolgi a operatori sanitari e fornitori di dispositivi approvati per una copertura completa.

Regole di Medicare Advantage

I piani Medicare Advantage (o Parte C) hanno molti degli stessi requisiti di idoneità, ma ci sono alcune differenze.

A seconda del piano specifico, i piani Medicare Advantage possono:

• hanno costi più elevati
• coprire più prodotti
• richiedono l'uso di fornitori in rete
• utilizzare fornitori separati per diversi tipi di apparecchiature

È possibile contattare il fornitore del piano per un elenco di fornitori DME approvati nella propria area. Puoi anche chiedere informazioni sulla copertura di articoli specifici, costi e requisiti speciali.

Posso noleggiare o acquistare la mia attrezzatura?

In generale, la maggior parte delle apparecchiature DME viene noleggiata. Un fornitore approvato da Medicare saprà se puoi acquistare un articolo. Original Medicare paga l'80% dei costi mensili per 13 mesi di noleggio. Se hai ancora bisogno dell'attrezzatura dopo questo periodo, a seconda del tipo di prodotto, potresti essere autorizzato a possederla. Il tuo fornitore ti comunicherà se l'attrezzatura dovrà essere restituita.

Ci sono alcune eccezioni al noleggio. Se l'attrezzatura è realizzata appositamente per te, come una protesi, Medicare ti richiede di acquistare questo tipo di prodotto.

In alcuni casi, Medicare ti consente di decidere se noleggiare o acquistare l'attrezzatura, ad esempio articoli che costano meno di $ 150. Se si sceglie di acquistare l'attrezzatura, potrebbe essere necessario pagare l'intero importo e chiedere il rimborso a Medicare. Esamineremo la procedura di rimborso più tardi.

Esistono regole speciali per l'attrezzatura per l'ossigeno. È possibile noleggiare solo questa attrezzatura e gli accordi con i fornitori hanno una durata di 5 anni. Medicare paga l'80% del canone di locazione per l'ossigeno e le forniture per 36 mesi. Devi comunque pagare la coassicurazione del 20% ogni mese.

Se hai ancora bisogno di ossigenoterapia dopo 36 mesi, non devi più pagare il canone di locazione. Tuttavia, è necessario pagare la coassicurazione per l'ossigeno e per qualsiasi manutenzione sull'attrezzatura.

Come noleggiare l'attrezzatura

Nella maggior parte dei casi, le apparecchiature DME vengono noleggiate, non acquistate, a meno che non siano realizzate appositamente per te. Il processo di idoneità è lo stesso dell'acquisto di DME. Dopo aver visitato il medico per ottenere un ordine, puoi portare la prescrizione per DME a un fornitore approvato per noleggiare l'attrezzatura.

Tieni presente che i piani Medicare Advantage possono avere requisiti di noleggio specifici, come l'utilizzo di un fornitore in rete o il noleggio di una marca o produttore di dispositivi specifici. Puoi verificare con il tuo piano per scoprire quali sono le regole specifiche per la copertura.

Come acquistare l'attrezzatura

Medicare Parte B pagherà il costo coperto dell'attrezzatura. Ecco i passaggi da eseguire per acquistare l'attrezzatura:

• Vai a una visita medica di persona, dove il tuo medico scriverà un ordine per il DME.
• Portare l'ordine a un fornitore di DME approvato da Medicare.
• A seconda del prodotto, chiedi al fornitore se lo consegnerà a casa tua.
• Scopri se Medicare richiede l'autorizzazione preventiva per il tuo DME.

I piani Medicare Advantage possono avere requisiti specifici basati su piani e regioni individuali. Alcuni piani potrebbero richiedere di:

• acquistare marchi o produttori specifici di DME
• pagare le franchigie prima che il DME sia coperto
• visitare i fornitori in rete per le forniture
• ottenere l'autorizzazione preventiva

Contatta direttamente il tuo piano Medicare Advantage per chiedere cosa è coperto e sui costi associati.

Decidere se affittare o acquistare

Potrebbero esserci dei casi in cui puoi scegliere di acquistare o noleggiare DME. Ecco alcuni punti da considerare per aiutarti a decidere quale scelta ha senso per te:

• Quanto tempo ti servirà l'attrezzatura?
• Qual è il costo iniziale dell'acquisto rispetto ai canoni di locazione mensili?
• Quali sono i costi di riparazione se acquisti?
• Puoi vendere facilmente l'articolo dopo l'uso?

Considerare i costi iniziali, i costi di riparazione e l'utilità del prodotto a lungo termine può essere utile per prendere la decisione di acquistare rispetto all'affitto.

Quali sono i costi?

I costi del DME dipendono da alcuni fattori diversi come il tipo di piano che hai (Medicare originale vs Medicare Advantage), se desideri acquistare o affittare, se utilizzi fornitori approvati da Medicare e persino dove vivi.

Medicare richiede l'acquisto di tutte le forniture DME da fornitori che accettano l'incarico. Coloro che accettano di "accettare l'incarico" hanno firmato accordi che accetteranno le tariffe stabilite da Medicare. Ciò mantiene bassi i costi sia per te che per Medicare.

Se acquisti o noleggi forniture da un fornitore non partecipante, potresti dover pagare un importo maggiore che Medicare non rimborserà. Evita di utilizzare fornitori non approvati tranne in determinate circostanze speciali, come un'emergenza. Verificare sempre con un fornitore che accetti prima l'incarico.

Parte A

Medicare Parte A copre le degenze ospedaliere, l'assistenza in hospice e l'assistenza sanitaria domiciliare limitata e l'assistenza di strutture infermieristiche qualificate. Se durante il soggiorno presso una di queste strutture sono necessarie forniture DME, Medicare si aspetta che il fornitore paghi questi costi in base ai vantaggi della Parte A.

Parte B

I costi DME idonei sono coperti da Medicare Parte B da un fornitore approvato che accetta la cessione. Indipendentemente dal fatto che si noleggi o si acquisti l'attrezzatura, Medicare paga l'80% dei costi una volta raggiunta la franchigia. Quindi paghi il 20% di coassicurazione e il tuo premio mensile.

Nel 2020, la franchigia è di $ 198 e il premio mensile è di $ 144,60 per la maggior parte delle persone. A meno che tu non abbia un'assicurazione supplementare, come Medigap, pagherai il saldo o il 20 percento per tutti i prodotti DME coperti.

Vantaggio Medicare

I piani Medicare Advantage coprono anche almeno gli stessi prodotti DME di Medicare originale. Tuttavia, potrebbero esserci differenze di costo e limitazioni per i fornitori. Questi piani possono offrire più prodotti, ma le tue opzioni di acquisto rispetto al noleggio potrebbero essere diverse in base a regole specifiche del piano.

Contatta il tuo piano in merito alle tue esigenze DME e chiedi informazioni su costi e copertura. Se vivi in ​​più stati durante l'anno, chiedi informazioni sulla manutenzione del prodotto e sulle opzioni di consegna per evitare lacune o costi più elevati con il servizio. Se cambi piano, assicurati che la tua attrezzatura sia coperta prima di cambiare per evitare costi aggiuntivi o lacune di copertura.

Medigap

Medigap è un'assicurazione complementare che puoi acquistare per contribuire a pagare i costi di coassicurazione e copayment non coperti da Medicare originale. Poiché Medicare Parte B paga l'80% dei costi DME coperti, un piano Medigap può essere una buona opzione per aiutare a pagare parte o tutto il saldo dei prodotti DME.

Sono disponibili 10 piani e la copertura e i costi variano in base al piano. Scegli il piano migliore per te in base alle tue esigenze mediche e al tuo budget.

I piani Medigap non iniziano a pagare per benefici di copayment come il 20 percento dovuto per DME fino a quando non si soddisfano i premi e le franchigie Medicare originali (Parte A e Parte B).

Cosa succede se devo presentare una richiesta di rimborso?

Raramente è necessario presentare personalmente un reclamo per un prodotto o una fornitura DME. Il fornitore DME presenterà reclami per le forniture se si dispone di Medicare originale.

Tutti i reclami devono essere presentati entro 1 anno dal noleggio o dall'acquisto affinché Medicare possa rimborsarli. Puoi trovare ulteriori informazioni qui sul processo di presentazione di un reclamo.

Controlla le tue dichiarazioni di avviso di riepilogo Medicare per assicurarti che il fornitore abbia presentato la richiesta. Se il tuo fornitore non ha presentato un reclamo, puoi chiamarlo e chiedergli di presentare una richiesta. Se il limite di 1 anno sta per scadere, puoi presentare un reclamo utilizzando il modulo Richiesta paziente per pagamento medico.

Puoi anche chiamare 800-MEDICARE o visitare Medicare.gov per assistenza con domande sulla presentazione di un reclamo o altre domande sui prodotti DME.

Il cibo da asporto

I piani Original Medicare e Medicare Advantage pagano i prodotti e le forniture DME coperti, a condizione che tu soddisfi i requisiti di idoneità.I piani Medicare Advantage possono offrire più opzioni per i prodotti DME, ma i costi e la copertura variano in base al piano e alla regione. Un piano Medigap può aiutarti a compensare i costi della tua coassicurazione da Medicare originale.

Sebbene la maggior parte dei prodotti DME venga noleggiata, potresti avere la possibilità di acquistare l'attrezzatura in base al prodotto specifico e alla tua assicurazione.

Affinché il DME sia coperto, deve essere:

• per uno scopo medico e utilizzato a casa
• riutilizzabile e dura almeno 3 anni
• affittato o acquistato da fornitori approvati da Medicare o fornitori di piani Medicare Advantage in rete

È possibile contattare il proprio programma locale di assistenza sanitaria statale (SHIP) per ulteriori informazioni su ciò che è coperto e su come ottenere un prodotto DME da un fornitore nella propria zona.