- I farmaci auto-somministrati sono farmaci da prescrizione o farmaci biologici che prendi da solo, in genere a casa.
- Potresti aver bisogno di farmaci auto-somministrati per i servizi di cure ambulatoriali ospedaliere (centri chirurgici, pronto soccorso, osservazione ambulatoriale).
- La maggior parte dei farmaci autosomministrati ambulatoriali non sono coperti da Medicare Parte B.
- Medicare Parte D può coprire i farmaci auto-somministrati, ma potrebbe essere necessario pagare in anticipo, quindi presentare una richiesta di rimborso.
I farmaci autosomministrati sono una categoria speciale nell'ambito della copertura Medicare. Questi farmaci, che di solito prendi da solo a casa, sono coperti dal tuo piano Parte D (farmaci da prescrizione).
Tuttavia, si applicano regole di copertura specifiche quando questi farmaci sono forniti da un ospedale per servizi ambulatoriali. Medicare Parte B copre le degenze ospedaliere ambulatoriali, ma i farmaci auto somministrati hanno una copertura molto limitata.
Potrebbe essere necessario pagare di tasca propria per i farmaci auto-somministrati, quindi presentare una richiesta di rimborso a Medicare. Questo potrebbe essere costoso, quindi è importante comprendere le regole di copertura prima della visita ambulatoriale in ospedale per evitare bollette a sorpresa.
Esaminiamo cosa sono i farmaci auto-somministrati e come sono coperti da Medicare.
In che modo Medicare copre i farmaci auto-somministrati?
Quando si ricevono servizi ospedalieri ambulatoriali durante una visita al pronto soccorso, un soggiorno di osservazione o un centro di chirurgia ambulatoriale, è possibile che vengano somministrati farmaci da assumere durante il soggiorno.
È possibile che ti vengano addebitati questi farmaci prima di lasciare il centro ambulatoriale. Dovrai quindi contattare Medicare per il rimborso.
Un'analisi del 2018 delle richieste di indennizzo Medicare Parte B e dei dati dell'Ufficio censimento degli Stati Uniti ha mostrato che i beneficiari di Medicare a basso reddito sono particolarmente vulnerabili agli elevati costi vivi per i soggiorni di osservazione ambulatoriale.
Gli ospedali possono rinunciare alle tariffe o scontare il costo dei farmaci auto-somministrati non coperti somministrati durante un soggiorno ambulatoriale coperto. Tuttavia, questo dipende dalle politiche di ciascuna struttura, poiché la struttura non può fatturare a Medicare commissioni esentate o scontate.
È importante porre domande ed essere preparati prima della procedura ambulatoriale o del soggiorno di osservazione quando possibile. Puoi parlare in anticipo con il tuo medico e l'ospedale delle spese per i farmaci auto-somministrati.
Medicare Parte A
Medicare Parte A (copertura ospedaliera) copre i farmaci che ricevi mentre sei in ospedale, in una struttura infermieristica qualificata o in un'altra struttura di assistenza ospedaliera.
Le degenze ospedaliere ambulatoriali non sono incluse nelle prestazioni di copertura della Parte A.
Medicare Parte B
Medicare Part B è un'assicurazione medica per servizi ambulatoriali come:
- visite mediche
- proiezioni
- test diagnostici
- visite ambulatoriali in ospedale
- alcuni farmaci
La parte B paga l'80% del costo approvato da Medicare per i servizi coperti, ma ci sono eccezioni a questa copertura.
Ad esempio, la parte B non copre la maggior parte dei farmaci da prescrizione, compresi i farmaci auto-somministrati o i farmaci biologici.
Ecco alcuni punti da tenere a mente per quanto riguarda la copertura dei farmaci ambulatoriali:
- La parte B copre solo alcuni farmaci, in genere quelli somministrati da un infermiere o un medico, come iniezioni o farmaci per via endovenosa.
- Le farmacie ospedaliere generalmente non fanno parte delle reti di fornitori preferenziali di Medicare e non fatturano a Medicare. Ciò può aumentare il costo dei farmaci ambulatoriali auto-somministrati rispetto a quello che pagheresti per gli stessi farmaci con il tuo piano Parte D.
- Il costo e l'importo del rimborso potrebbero essere influenzati se si ricevono i farmaci fuori dalla rete (il piano deciderà in merito alla copertura una volta che si presenta un reclamo).
Medicare Parte C
I piani Medicare Advantage (Parte C) coprono gli stessi servizi di Medicare originale (parti A e B). Inoltre, offrono la copertura dei farmaci da prescrizione e altri extra come programmi per la vista, i denti e il benessere.
Questi piani sono offerti da piani assicurativi privati approvati da Medicare. Ce ne sono molti tra cui scegliere in ogni stato.
Il piano Medicare Advantage può coprire i farmaci auto-somministrati, ma potrebbe essere necessario presentare una richiesta di rimborso. I costi possono variare in base alla copertura di ciascun piano.
Se si dispone di un piano Medicare Advantage, verificare in anticipo i costi con il fornitore del piano, quando possibile.
Medicare Parte D
I piani Medicare Parte D sono offerti anche tramite compagnie assicurative private approvate da Medicare. Questi piani coprono i tuoi farmaci da prescrizione, compresi i farmaci auto-somministrati che prendi a casa.
Tieni presente che i farmaci forniti come parte dei soggiorni ambulatoriali non sono coperti automaticamente. Devi presentare una richiesta di rimborso.
Inoltre, se i farmaci forniti dalla struttura ambulatoriale non sono nel formulario del piano Parte D (elenco dei farmaci coperti), potrebbe essere necessario presentare un'eccezione o fare appello a Medicare per il rimborso.
La parte D copre queste categorie di farmaci:
- farmaci anticonvulsivanti per disturbi convulsivi
- Farmaci per l'HIV
- farmaci chemioterapici
- farmaci antidepressivi
- immunoglobuline per via endovenosa
- farmaci immunosoppressori
- farmaci antipsicotici
Tieni presente che questo non è un elenco completo di farmaci coperti dalla Parte D.
I piani della parte D non coprono:
- farmaci da banco (come tosse, allergie, ecc.)
- vitamine o integratori
- farmaci cosmetici, come per la caduta dei capelli
- farmaci per dimagrire o aumentare di peso
- farmaci per trattare la disfunzione erettile
Puoi chiamare e verificare con l'ospedale e il tuo piano di Parte D prima di qualsiasi intervento chirurgico ambulatoriale programmato per conoscere le politiche di copertura e i costi per i farmaci auto-somministrati.
Medigap
I piani di integrazione Medigap possono aiutare a pagare alcune spese vive, come i pagamenti e le franchigie.
Se sei nuovo a Medicare nel 2020, non sei idoneo ad acquistare piani che offrono copertura per la franchigia Parte B (Piani Medigap C e Piano F).
Inoltre, i piani Medigap non pagano i costi dei farmaci da prescrizione.
Quali farmaci e trattamenti specifici sono coperti?
La parte B copre alcuni farmaci durante la degenza ospedaliera ambulatoriale, ma non sono considerati "auto-somministrati". Questi includono:
- Iniettabili: farmaci per via intramuscolare e endovenosa somministrati da un professionista della salute come farmaci biologici, interferone, farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), antibiotici, ecc.
- Alcuni farmaci contro il cancro: chemioterapia orale e infusa e farmaci anti-nausea
- Farmaci stimolanti l'eritropoietina: come l'epoetina alfa per l'anemia
- Farmaci immunosoppressori: come la ciclosporina da utilizzare con un trapianto di organi
La parte B può coprire alcuni farmaci ospedalieri ambulatoriali somministrati come parte della procedura completa se fanno parte di un "pagamento combinato" o una parte essenziale dei servizi.
Ad esempio, alcuni farmaci potrebbero essere coperti se fanno parte della procedura ambulatoriale, ma questo spesso dipende dall'ospedale e dipende dalle situazioni individuali.
Esempi di farmaci considerati parte di servizi completi includono:
- pomate antibiotiche per ferite o cure chirurgiche
- collirio dilatante la pupilla, antinfiammatorio, antibiotico o altro fornito prima, durante o dopo l'intervento chirurgico agli occhi
- sedativi da utilizzare durante una procedura
- colorante di bario o contrasto per la diagnostica per immagini
Altri farmaci che ti vengono dati per la tua degenza ambulatoriale potrebbero essere coperti dal tuo piano Parte D. È comunque necessario pagare copayments o coassicurazione e i costi potrebbero essere superiori alle tariffe abituali del piano Parte D.
Quali farmaci autosomministrati non sono coperti da Medicare?
I farmaci che in genere non sono coperti durante i servizi ambulatoriali includono:
- farmaci forniti da una farmacia ospedaliera da continuare a casa dopo il trattamento ambulatoriale, come antibiotici o antidolorifici
- insulina quotidiana
- lassativo o supposta per la stitichezza
- colliri o unguenti usati quotidianamente
- farmaci orali per condizioni croniche, come diabete, ipertensione o colesterolo alto
Suggerimenti per la somministrazione sicura dei farmaci a casa
Ecco alcuni suggerimenti di sicurezza per assumere i seguenti farmaci a casa:
- iniettabili (intramuscolare, sottocutaneo - per allergie, insulina, ecc.)
- orale (compresse, capsule, liquido)
- spray nasale, inalatore
- topico (creme, unguenti, colliri, gocce per le orecchie)
- Lavati le mani prima di maneggiare qualsiasi farmaco.
- Usa un'app di promemoria dei farmaci o un altro strumento per tenere traccia dei tuoi farmaci.
- Prendi i tuoi farmaci ogni giorno alla stessa ora, secondo un programma prestabilito.
- Usa un portapillole per più farmaci orali.
- Seguire le indicazioni su come assumere il farmaco, fornite dal medico e dal farmacista.
Il cibo da asporto
I farmaci autosomministrati sono coperti da Medicare da regole separate. Sia la copertura Medicare Parte B che la Parte D possono applicare e pagare farmaci diversi in situazioni diverse.
Se i farmaci vengono forniti da una farmacia ospedaliera per il trattamento ambulatoriale, potrebbe essere necessario pagare in anticipo per eventuali farmaci auto-somministrati e chiedere il rimborso a Medicare.
L'ospedale può essere in grado di rinunciare o ridurre le spese per i farmaci auto-somministrati. Chiedi informazioni sulla politica dell'ospedale prima di ricevere i servizi.
Se hai bisogno di presentare una richiesta di rimborso per i farmaci che ti vengono dati durante la tua degenza ospedaliera ambulatoriale, puoi chiamare 800-MEDICARE o visitare Medicare.gov per saperne di più sulla presentazione di una richiesta di risarcimento.
È una buona idea controllare il tuo avviso di riepilogo Medicare per vedere tutti i tuoi addebiti.
Puoi chiamare il tuo piano Parte D per richiedere un modulo di reclamo per farmacie fuori rete. Presentare la richiesta di rimborso per tutti i farmaci autosomministrati con una spiegazione del motivo per cui è necessario essere rimborsati.
Anche il tuo programma di assistenza sanitaria statale (SHIP) locale può aiutarti con domande su ciò che è coperto.
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