Ricorsi Medicare: come funziona il processo e quando utilizzarlo

• Riceverai un avviso quando Medicare prenderà una decisione sulla tua copertura.
• È possibile presentare ricorso contro una decisione presa da Medicare in merito alla copertura o al prezzo della copertura.
• Il tuo ricorso dovrebbe spiegare perché non sei d'accordo con la decisione di Medicare.
• Aiuta a fornire prove a sostegno del tuo caso di ricorso da un medico o da un altro fornitore.

In alcuni casi Medicare nega la copertura per un articolo, un servizio o un test. Hai il diritto di essere formalmente in disaccordo con questa decisione e incoraggiare Medicare a modificarla.

Questo processo è chiamato appello Medicare.

Puoi presentare un modulo di ricorso insieme a una spiegazione del motivo per cui non sei d'accordo con la decisione sulla copertura di Medicare. Medicare esaminerà il tuo ricorso e prenderà una nuova decisione.

In questo articolo, parleremo di più su cosa sia un ricorso Medicare, quando potresti presentarne uno e come farlo.

Cos'è un ricorso Medicare?

In qualità di membro Medicare, hai determinati diritti protetti per garantire l'accesso all'assistenza sanitaria di cui hai bisogno.

Uno di questi è il diritto di agire in caso di disaccordo con una decisione sulla copertura Medicare. Questo è chiamato ricorso e puoi utilizzarlo per dubbi su ogni parte di Medicare, tra cui:

• Medicare Parte A, che è l'assicurazione ospedaliera
• Medicare Part B, che è l'assicurazione medica
• Medicare Part C, chiamato anche Medicare Advantage
• Medicare Part D, che è la copertura dei farmaci da prescrizione

Puoi utilizzare un ricorso in alcune situazioni diverse, come il diniego di copertura per un test o un servizio o se ti viene addebitata una penale per il ritardo che ritieni sia errata.

Indipendentemente dalla situazione, dovrai dimostrare il tuo caso a Medicare.

Ciò significa che dovrai raccogliere prove documentate dal tuo medico o da altri operatori sanitari che supportino il motivo del tuo ricorso. Lo invierai a Medicare insieme al modulo di ricorso.

Il processo di ricorso ha cinque livelli. Ogni livello è un processo di revisione diverso con un calendario diverso. Dovrai richiedere un ricorso a ogni livello.

Se il tuo ricorso ha esito positivo al primo livello o se sei d'accordo con il ragionamento di Medicare per rifiutare il tuo ricorso, puoi fermarti qui. Tuttavia, se il tuo ricorso è stato respinto e non sei d'accordo con il ragionamento, puoi passare al livello successivo.

Quando dovrei presentare ricorso?

Ci sono due momenti principali in cui potresti presentare un ricorso Medicare:

• quando Medicare nega o interrompe la copertura per un servizio o elemento
• se ti è stata addebitata una penale che è stata aggiunta ai tuoi premi mensili

Negazione della copertura

Puoi presentare un ricorso se Medicare ha preso una decisione sulla tua copertura che ritieni sia errata. Se il tuo ricorso ha esito positivo, la decisione verrà revocata o modificata.

I tempi in cui puoi presentare ricorso includono situazioni in cui:

• Ti è stata negata l'autorizzazione preventiva per un articolo, un servizio o una prescrizione che ritieni debba essere coperta.
• Ti è stata negata la copertura per un articolo, servizio o prescrizione che hai già ricevuto e pensi che dovrebbe essere coperto.
• Ti è stato addebitato un importo superiore a quello che ritieni accurato per un articolo, un servizio o una prescrizione coperti.
• Il tuo piano ha smesso di pagare per un articolo, un servizio o una prescrizione che ritieni sia ancora necessaria.
• Ti è stata addebitata una penale per iscrizione tardiva ma avevi una copertura precedente.
• Ti è stato valutato un importo di aggiustamento mensile correlato al reddito (IRMAA) che non ritieni accurato.

Ci sono alcuni motivi per cui Medicare potrebbe negare la tua copertura, tra cui:

• Il tuo articolo, servizio o prescrizione non è necessario dal punto di vista medico.
• Non soddisfi i requisiti di idoneità per la copertura dell'articolo, del servizio o della prescrizione.
• Medicare non copre mai l'articolo, il servizio o la prescrizione.

Non sarai in grado di ottenere la copertura, anche con un ricorso, se è qualcosa che Medicare non copre mai.

Tuttavia, se ritieni che il tuo articolo, servizio o test sia necessario dal punto di vista medico o che soddisfi i requisiti, puoi presentare ricorso. Il tuo ricorso includerà il motivo per cui ritieni che Medicare abbia preso una decisione sbagliata sulla copertura.

Esempio 1

Supponiamo che tu stia ricevendo una terapia fisica e abbia ricevuto un avviso in cui si dice che Medicare non lo coprirà più. In questo caso, Medicare potrebbe aver concluso che la terapia fisica non era più necessaria dal punto di vista medico.

Se tu e il tuo medico ritenete di aver ancora bisogno della terapia fisica, potete chiedere al vostro medico di verificare la necessità medica. Fornisci questo documento quando presenti il ​​ricorso.

Esempio 2

Ci sono alcuni test, screening e cure preventive che Medicare coprirà al 100 percento quando si soddisfano determinati requisiti.

Supponiamo che tu abbia ricevuto il tuo vaccino antinfluenzale annuale, che in genere è completamente coperto. Successivamente hai ricevuto una fattura per l'importo di coassicurazione Parte B. del 20 percento. Potresti presentare ricorso contro l'accusa. Dovresti dimostrare di aver soddisfatto i requisiti affinché il vaccino sia coperto al 100%.

Sanzioni

Puoi anche fare ricorso contro le decisioni che influiscono sui tuoi premi mensili. Ciò include eventuali penali per iscrizione tardiva che ti sono state addebitate quando ti sei iscritto alla Parte B o alla Parte D.

Medicare addebita una penale per iscrizione tardiva se non ti iscrivi alla Parte B o alla Parte D quando sei idoneo per la prima volta o se disponi di una copertura adeguata simile.

Se hai ricevuto la copertura da un'altra fonte, come un piano sanitario del datore di lavoro, ma ti è stata comunque addebitata una penalità tardiva, puoi presentare ricorso. Dovrai dimostrare di avere una copertura paragonabile a Medicare Parte B o Parte D per evitare queste sanzioni.

Il tuo premio potrebbe anche essere influenzato da un importo IRMAA che ti è stato valutato per la Parte B o la Parte D. Gli IRMAA sono supplementi aggiuntivi che pagherai in aggiunta al premio della Parte B o della Parte D. Sono assegnati in base al tuo reddito e alle tue risorse, come riportato nella dichiarazione dei redditi di 2 anni fa.

Puoi presentare ricorso a un IRMAA se ritieni che Medicare non abbia valutato accuratamente il tuo reddito.

Qual è la procedura per presentare un ricorso?

Hai 120 giorni dal diniego o dalla sanzione Medicare per presentare un ricorso.

Medicare ti informerà per iscritto se la tua copertura è stata negata o se ti è stata inflitta una sanzione. L'avviso che riceverai ti informerà sui passaggi che puoi eseguire per presentare un ricorso.

In alcuni casi, presenterai quello che viene chiamato ricorso rapido. I ricorsi rapidi si applicano quando ti viene comunicato che Medicare non coprirà più le cure che:

• in un ospedale
• presso una struttura infermieristica qualificata
• in una struttura di riabilitazione
• in ospizio
• da un'agenzia di assistenza sanitaria a domicilio

Puoi presentare ricorso contro questo avviso se pensi di essere stato dimesso troppo presto.

La tua notifica ti indicherà come contattare l'Organizzazione per il miglioramento della qualità dell'assistenza centrata sulla famiglia e del beneficiario del tuo stato (BFCC-QIO). Il BFCC-QIO notificherà alla struttura il tuo ricorso e esaminerà il tuo caso.

Nel caso di un ospedale, il BFCC-QIO avrà 72 ore per prendere la sua decisione. Un ospedale non può dimetterti mentre il tuo caso è esaminato dal BFCC-QIO.

Nel caso di strutture infermieristiche o altre strutture di assistenza ospedaliera, riceverai un avviso almeno 2 giorni prima della scadenza della copertura. Il BFCC-QIO dovrà prendere la sua decisione entro la fine della giornata lavorativa prima che tu debba essere dimesso.

Per tutti gli altri ricorsi, dovrai seguire la procedura di ricorso standard, che esamineremo in seguito.

Hai ricevuto un avviso ufficiale

Ci sono alcuni avvisi diversi che potresti ricevere da Medicare che potrebbero far scattare un appello. Alcuni avvisi comuni includono:

• Avviso di non copertura del beneficiario anticipato (ABN). Un ABN ti informa che un articolo, un servizio o una prescrizione non sarà coperto o non lo sarà più.
• Notifica anticipata del beneficiario della struttura infermieristica qualificata (SNF ABN). Un ABN SNF ti informa che Medicare non coprirà più il tuo soggiorno in una struttura infermieristica qualificata. Riceverai sempre questo avviso almeno 2 giorni prima della fine della copertura.
• Avviso per il beneficiario anticipato della commissione per il servizio. Questo avviso ti informa che ti verrà addebitato un servizio che hai ricevuto o che riceverai.
• Avviso di esclusione dai vantaggi Medicare. Questo avviso ti informa che un servizio non è coperto da Medicare.
• Avviso di rifiuto della copertura medica (avviso di rifiuto integrato). Questo avviso ti informa che tutto o parte di un servizio non sarà coperto da Medicare. Questo avviso viene utilizzato dai piani Medicare Advantage.
• Avviso di non copertura emesso dall'ospedale (HINN). Un HINN ti informa che la tua degenza in ospedale non sarà più coperta da Medicare.
• Avviso di non copertura Medicare. Questo ti fa sapere che Medicare non coprirà più le tue cure ospedaliere da una struttura infermieristica qualificata, una struttura di riabilitazione, un ospizio o un'agenzia di assistenza domiciliare.
• Avviso riepilogativo Medicare. Questo ti mostra tutte le tue recenti fatture e richieste di indennizzo Medicare. Ti mostrerà quanto Medicare ha pagato e quanto hai pagato per i servizi ricevuti.
• Determinazione IRMAA iniziale. Una determinazione IRMAA ti consente di sapere l'importo che dovrai pagare, in base al tuo reddito o alle tue risorse, oltre al premio mensile della Parte B e della Parte D.

Avviare un appello

Dovrai presentare ricorso entro 120 giorni dalla ricezione della notifica per il servizio non coperto. L'avviso che riceverai ti farà sapere quale modulo devi compilare e l'indirizzo a cui inviarlo.

In genere, dovrai compilare:

• Modulo di richiesta di rideterminazione quando si presenta ricorso contro una decisione presa su Medicare parti A o B
• Modulo di richiesta di determinazione della copertura modello quando si fa appello contro una decisione presa su Medicare Parte D
• modulo specifico del piano se stai facendo ricorso contro una decisione presa dal tuo fornitore del piano Medicare Advantage

Indipendentemente dal modulo che compili, dovrai includere alcune informazioni sulla tua richiesta, tra cui:

• il tuo nome
• il tuo numero Medicare
• quale articolo o servizio non coperto stai facendo appello
• informazioni sul motivo per cui ritieni che il servizio debba essere coperto
• qualsiasi prova che hai a sostegno della tua richiesta

Puoi anche inviare una lettera a Medicare con queste stesse informazioni. Il tuo medico o altri operatori sanitari dovrebbero essere in grado di aiutarti a ottenere prove a sostegno. Questo potrebbe includere cose come:

• risultati del test
• diagnosi
• certificazioni

Assicurati di scrivere il tuo nome e il numero di Medicare su tutte le informazioni che invii. Dovresti ricevere una risposta entro 60 giorni dall'invio della richiesta di ricorso.

Livelli di ricorso

Esistono cinque livelli del processo di ricorso Medicare.

Il primo livello è chiamato rideterminazione. Qui è dove andrà la tua richiesta di ricorso iniziale. La rideterminazione è gestita dall'appaltatore amministrativo Medicare. Esamineranno tutte le informazioni che hai inviato e determineranno se coprire il tuo articolo, servizio o prescrizione.

Puoi interrompere il processo al livello 1 o continuare se non sei ancora d'accordo con la decisione di Medicare. Gli altri livelli sono:

• Riconsiderazione. Al livello 2, un appaltatore indipendente qualificato esamina il tuo ricorso.Dovrai compilare una richiesta di riconsiderazione e includere una descrizione dettagliata del motivo per cui non sei d'accordo con la decisione presa al livello 1. Riceverai questi risultati entro 60 giorni.
• Presentazione di ricorso al giudice di diritto amministrativo (ALJ). Al livello 3, avrai la possibilità di presentare il tuo caso a un giudice. Dovrai compilare un modulo di richiesta che spieghi il motivo per cui non sei d'accordo con la tua decisione di livello 2. Il tuo ricorso verrà elevato al livello 3 solo se raggiunge un determinato importo in dollari.
• Office of Medicare Hearings and Appeals review. La commissione per i ricorsi esaminerà la decisione dell'ALJ presa al livello 3. Puoi richiederlo compilando un modulo e inviandolo alla commissione. Se il consiglio non ascolta il tuo caso entro 90 giorni, puoi passare al livello 5.
• Tribunale federale (giudiziario). Dovrai contestare un importo fisso per far esaminare il tuo ricorso da un tribunale federale. Questo è il livello di appello finale.

Come si presenta un reclamo?

• Se il tuo reclamo riguarda il servizio ricevuto da un fornitore di Medicare, contatta la BFCC-QIO.
• Se il tuo reclamo riguarda il tuo piano Medicare, utilizza il modulo di reclamo Medicare.
• Se hai bisogno di aiuto con il tuo reclamo, contatta il tuo Programma di assistenza sanitaria statale (SHIP) locale per consulenza e assistenza gratuite.

Il cibo da asporto

• Hai il diritto di presentare ricorso contro le decisioni prese da Medicare sulla tua copertura.
• Dovrai fornire la prova che il tuo articolo, servizio o test non coperto dovrebbe essere coperto o che una sanzione non è corretta.
• È possibile ottenere un ricorso rapido se Medicare interrompe la copertura del soggiorno in un ospedale, in una struttura infermieristica qualificata o in un'altra struttura ospedaliera.
• Sentirai una decisione sul tuo ricorso entro 60 giorni.